臨床データおよび方法
1.1 一般データ このグループの16例は.男性10例.女性6例.年齢55-72歳.平均年齢55.7歳で.いずれも発達性の頚部狭窄と肥厚性靭帯襞の骨化を合併し.多節性または単節性の前方圧迫と節々の不安定性を有していた。 このうち.11人が発達性脊柱管狭窄症.5人がligamentum flavumの肥大と骨化を主とする退行性脊柱管狭窄症であった。 そのうち6例は頚椎の分節性不安定症であった。 頸部の脱力感・違和感14例.四肢のしびれ15例.下肢の綿を踏む10例.胸部・腹部バンディング8例.皮膚痛・温度感覚の低下12例.四肢の鍵反射の弱化4例.活発化6例であった。
1.2 画像処理機能
標準的な頸椎側面X線では矢状パブロフ指数＜0.75が12例.過伸展・過屈曲X線では椎体のゆるみや不安定性が6例.全例にX線上の椎間腔の狭小化と椎体後縁の骨の突出があり.特徴的なMR変化として脊髄の小対称ビード状変化と脊髄の前後圧迫を認めた。
1.3 治療方法と手術方法
1.3.1 外科的アプローチ。
手術は全身麻酔，気管挿管下，腹臥位にて後方アプローチで行い，頚部後方に縦切開を加え，皮下皮膚を切断，両側の傍脊椎筋を分離，両側の脊椎板を露出し（病変範囲は上下各1枚以上），棘突起を一部除去し，マイクロパワードリル（空圧，電動）または鋭利なバイト鉗子を用いて片側の脊椎板と側ブロックの連結部に溝を切り込むように施行しました． 溝は縦長で小関節突起の内縁に位置し.溝は切り詰められた「V」字型で.内側の薄板は保存され（椎弓全摘術では完全に切断）.開存部の上下の薄板を切断し.開存部の薄板下の黄色帯を切断して薄板をストランド側へアンカバーし.ストランド側の傍脊椎筋を10ゲージで棘突起準備孔から縫合することにより脊柱管は拡大され.開放ギャップは1-1.5 Cmとなります。 椎弓全摘術では.アンカバー法でラミナを完全に除去します。
頚椎2棘突起と薄板付着筋が剥離した場合は.頚椎2棘突起を穿刺して傍脊椎筋を固定し.頚椎後屈の筋緊張を温存することで頚椎の後屈を防ぎます。 ドレナージチューブはそのままにして.切開部を一枚一枚閉じていきます。 後方アプローチ終了後.患者を仰臥位にし.右胸鎖乳突筋の前縁で横切開し.頸部前方アプローチで定常的に椎体を露出し.椎体前面の筋膜を両側に分離し.長い針を椎間腔に挿入してCアームX線装置で透視ポジショニングを行います。 病変椎体の前縁靭帯を切開し.側方に押し出す。 切断する隣接する2つの椎骨の中央に椎間スペーサーのネジをねじ込み.椎骨間を開く。 両方または両方の椎間腔の線維輪を切開し.ヘラを使用する。
病変部の髄核を部分的に除去し.椎体中央部をバイト鉗子で縦方向に除去して幅14～16mmの長い骨溝を作り.薄い皮質骨.骨化した後縦帯.骨間部の後突や変性した椎間板組織などの脊髄膜前方圧迫部をヘラで完全に除去し.脊髄の十分な減圧を実現します。 骨稜から1～2mmの長さで厚さ14～16mmにトリミングした骨片を減圧溝に挿入します。 スペーサーとネジを緩め.取り外す。 検査後.骨ブロックがうまく配置され.適切なサイズのロッキングチタンプレートがあらかじめ湾曲して前方の椎体に設置され.切除された椎体の近位1/3の上下の椎体に順次ドリル.タッピング.釘打ちが行われます。
そして.中空ネジをロックネジにねじ込みます。 患部に潅水し.出血が活発であることを確認した後.切開部を一層ずつ閉鎖し.ドレナージストリップはそのままにしておきます。
術後3ヶ月間はネックカラーを固定し.3ヶ月後にネックカラーの保護下で襟足と背筋を運動させた。
2.実績
手術成績は，日本整形外科学会（JoA）基準を用いて，上下肢の運動機能4点，上下肢および体幹の感覚機能2点，膀胱機能3点の17点満点で判定した． 術後改善率は.術後2日目に上肢のしびれ.胸腹部バンディングの有意な改善を訴えた14名.全員平均15.6ヶ月の経過観察.術後3.6.24ヶ月目に頸部軸性症状の星数減少を認めた16名.仕事と労働能力の復帰を果たした14名で算出された。 追跡調査において.プレートの緩みや骨移植の脱落などの合併症はなかった。 術後3ヶ月で全例が骨癒合し.良好な頚椎湾曲を獲得した。
3.ディスカッション
クランプ型脊髄脊椎症の診断には.脊髄圧迫の典型的な症状.すなわち四肢の筋力低下.感覚障害.筋緊張亢進があり.進行性に悪化し.患者の通常の生活に重大な影響を及ぼすこと.X線検査で脊柱管矢状径の絶対値が11mm未満であること.の3点があげられる。
Pavlov indexは<0.75で.MRIでは特にT2強調画像で脊髄に非対称なビーズ状の変化が見られます。
3.1 クランプ脊髄型頚椎症の発症メカニズム
頚椎変性による頚椎靭帯の弛緩.ひだ.肥大が脊柱管内に突出し.椎体後縁で脊髄を前方に圧迫して脊髄にクランプ作用をもたらすもの.発達期の頚椎脊柱管がすでに狭く.頚椎椎間板ヘルニアが脊髄を前方に圧迫してクランプ作用を起こすもの.発達期の頚椎脊柱管が狭くなっているものなどがあげられる。 また.上下の椎体のすべりにより.上側の椎体板から頸髄が後方へ圧迫されることもあり.頸椎の不安定性も重要な要素です。 椎間板ヘルニアによる圧迫や椎体後縁の骨性スタンプの形成に加え.変性頚椎椎間板ヘルニアに対する炎症反応も関与しているのです。
(i) 脊髄の栄養血管を圧迫し.脊髄損傷につながる微小循環障害を引き起こす可能性もある。
(ii) 脊髄後方圧迫：脊髄の視床路および側路における伝導ブロックの症状として現れ.一般的には感覚障害や筋緊張の増大として現れる。 脊髄の前方損傷.脊髄の前角と椎路の損傷の症状として現れる。
3.2 外科的アプローチの選択
クランプ脊髄型頚椎症と診断されると.従来の治療モデルに従って順次アプローチして脊柱管を拡大し.結果が悪い場合は3～6ヵ月後に頚椎前方手術を行います。 二次手術前の頸髄はまだ圧迫された状態で.脊髄の実質部分の変性や壊死の可能性があります。 頚椎後管拡大術・血管形成術を先に行い.脊髄の後方変位を制限する。 前方圧迫は比較的緩和されるが.脊髄の前方圧迫が完全に緩和されない可能性があるためである。 前方手術と後方手術を1段階で組み合わせることで.完全に除圧し.頚椎の安定を取り戻し.二次手術の痛みをなくし.経済的コストを節約できる利点があります。
頚椎後方減圧術は.脊髄を後方に浮かせるスペースを確保し.脊髄の後方圧迫を緩和します。 また.後方アプローチで複数のセグメントを一度に開くことで.頸椎前部セグメントの固定による隣接頸椎の変性による脊髄の二次圧迫を防ぐことができます。 頚椎前方除圧術は.脊髄を圧迫している線維性・骨性の圧迫物を直接除去することにより行われ.除圧後の脊髄への血液供給が改善・増強される場合があります。 同時に.椎体間骨移植.固定術.ロッキングプレートによる内固定は.椎体.椎間高.頚椎の生理的湾曲をよりよく維持し.頚椎の安定性を向上させることができます。
第Ⅰ相頚椎前方・後方除圧術を行う際の注意点として.まず後方除圧を行い脊髄に後方クッションを与え.その後前方手術で頚髄の外傷を軽減できること.手術中の体位変換時には頚髄の損傷を防ぐために患者の持ち上げに注意し.麻酔や酸素投与に注意し常に事故を防ぐこと.手術後は傷口の血腫や呼吸器の状態を細かく観察することなどが挙げられます。 術者は.頚椎の前方および後方手術の技術を習得し.手術中の副作用を最小限に抑えるために.落ち着いて慎重に.器用に手術を行う必要があります。
3.3 本手順のメリット・デメリット
前方または後方からのアプローチのみで段階的に行う手術と比較して.以下のようなメリットがあります。
(1)前方手術と後方手術が同時に行われるため.徹底的かつ十分な減圧が得られ.明らかな効果が得られること。
(2) 減圧と内固定を同時に行い.頸椎の安定性を再構築することで.患者の痛みを軽減し.患者が受け入れやすく.治療期間を大幅に短縮し.ドライ期間の早期着地と機能的な運動を容易にし.脊髄機能の回復を助け.脊髄損傷のリハビリに貴重な時間を獲得することが可能です。
(3)入院期間を短縮し.入院費を節約できるため.2度の入院.2度の手術を避けることができる。 デメリットは.単回手術の場合.麻酔時間が長く.手術室での滞在時間が長いため.患者の耐性への要求が高く.手術適応を厳密にコントロールする必要があることです。
前・後一期併用手術は.後方アプローチによる頸部脊柱管の容積拡大による間接的な頸髄の除圧と.前方アプローチによる脊髄を圧迫している線維性・骨性圧迫物質の直接除去の両方を実現でき.頸髄の機能改善という点で良い臨床結果を得ることができます。 したがって.クランプ型脊髄性頚椎症に対する治療として.頚椎前方・後方一段減圧術は有効かつ実現可能な手術法であると思います。