関節リウマチは.慢性的な左右対称の進行性多関節炎を主症状とする.原因不明の自己免疫疾患である。 中国における関節リウマチの有病率は約0.32%〜0.36%です。 早期に治療しなければ.障害につながり.経済的にも大きな負担を強いられる可能性があります。 関節リウマチの誤診・誤植は全国的に深刻であり.関節リウマチの治療を標準化することが重要である。
関節リウマチは.発症から1年以内は2年目以降よりも急速に進行することが研究でわかっており.障害軽減のためには.早期診断・早期治療が重要です。 1987年に制定された米国リウマチ学会の関節リウマチ分類は.現在でも国際的な診断基準として最もよく使われていますが.もともと特定の患者の臨床診断のためではなく.臨床疫学調査を容易にするために制定されたため.早期診断はもとより.関節リウマチの診断の絶対基準として使用することはできません。関節リウマチ患者の60％～80％はリウマトイド因子が高値であるが.慢性感染症.他の結合組織病.正常な高齢者でもリウマトイド因子が陽性であることが認められる。 したがって.リウマトイド因子が陽性であることをもって.関節リウマチと診断することはできない。
1960年代以降.関節リウマチの診断に特異性の高い自己抗体として.1964年にNeinhuisとMandemaが検出した抗核因子.1979年にYoungらが検出した抗ケラチン抗体.1989年にHassfeldが検出した抗ケラチン抗体などが確認されています。抗RA33抗体は1989年にHela細胞核抽出物を用いたイムノブロッティングにより.抗Sa抗体は1991年にMenardとDespresによりイムノブロッティングにより検出され.核周辺因子抗体と抗ケラチン抗体の標的抗原はいずれも上皮細胞のフィラグリンであることが1993年に示された。 この抗体は.関節リウマチの診断に特異的である。
1998年.抗フィラグリンが認識する抗原決定基がシトルリンを含むペプチド配列であることが発見され.関節リウマチに対する特異性の高い自己抗体.抗環状シトルリンペプチド抗体（抗CCP）が発見されるに至った。 2000年以降.中国では関節リウマチの検査が行われ.抗CCPは特に初期の関節リウマチの診断に高い感度と特異性を示し.病気の重症度や骨破壊と相関があることが分かっています。
抗CCP抗体の関節リウマチの早期診断における価値は.欧米のリウマチ専門医によって認識されており.ルーチン検査に推奨されています。 これらの初期マーカーを組み合わせることで.関節リウマチの早期診断に役立てることができます。
近年.多くの臨床研究により.プレーンX線は関節リウマチの早期診断には使用できないこと.一方.CT（特に高解像度CT）はX線よりも鮮明な画像が得られ.空間分解能が向上し.病変部の微細構造がわかりやすいことから.関節リウマチの早期診断の画像診断ツールとして使用できることが明らかになっています。 MRI画像は.非侵襲的であり.任意の断面画像を取得できる利点があります。
関節リウマチの滑膜炎の重症度と骨びらんの発生は密接に関係しているため.MRIにより関節リウマチの関節の滑膜炎の程度を定量化し.関節リウマチ発症後4カ月以内に滑膜炎と骨びらんの変化を検出することで.関節リウマチをより正確に評価し適切な治療計画を立案することができます。 MRIの限界は.骨皮質の侵食性損傷.骨膜反応.石灰化.骨化などの評価において.X線写真やCTよりも確定的でないことである。 膝のBモード超音波検査は.非侵襲的で簡便な検査であり.他の方法と組み合わせることで.関節リウマチの早期診断に役立つとされています。
自己限定性関節炎.持続性非びらん性関節炎.持続性びらん性関節炎の3種類の関節炎を区別するために.以下の7つの指標を使用することができます。
(1)初診時の罹病期間。
(2)朝のこわばりが60分以上あること。
(3)≧3ワキガ。
(4) 両側中足趾節関節の圧迫痛。
(5)リウマトイド因子陽性。
(6)抗CCP抗体が陽性である。
(7) 手または足の腐食性破壊。
臨床の現場では.罹病期間3ヶ月以上と抗CCP抗体陽性は持続性関節炎と.両側中足趾節関節痛と抗CCP抗体陽性は持続性びらん性関節炎と最も強く相関しており.関節リウマチの早期診断には持続性びらん性関節炎の早期確定が重要であることが示されています。 関節炎を発見する際には.両方の中足趾節関節の圧迫感と腫脹を確認する必要があります。
関節リウマチの治療目標は.関節破壊を防ぎ.関節機能を維持し.患者さんのQOLを最大限に高めることですから.治療の機会を逃さないことが重要です。 関節リウマチの標準的な治療法としては.薬物療法.手術.精神的リハビリテーションなどがあり.難治性の関節リウマチに対しては.生物学的製剤.血漿交換.造血幹細胞移植などがあります。 NSAIDsやグルココルチコイドで症状は軽減されますが.滑膜の炎症や関節破壊が起こり進行することもあるので.抗リウマチ薬を早期に積極的に使用して状態を改善することが.障害を軽減するポイントになります。
関節リウマチと診断されると.疾患修飾性抗リウマチ薬による治療が行われ.メトトレキサートが第一選択となり.レフルノミド.サルブタモール.ヒドロキシクロロキンも使用されます。 メトトレキサート 5～25mg/週.レフルノミド 10～20mg/日.サラゾスルファピリジン 1.0～3.0g/日.ヒドロキシクロロキン 0.2～0.4g/d 状態により2種類以上の疾患修飾性抗リウマチ薬を併用することも可能です。
進行性あるいは予後不良の患者さん.重症あるいは難治性の患者さんには.通常.異なるメカニズムの疾患修飾性抗リウマチ薬を併用して治療します。 薬を併用する場合は.それぞれの薬の量を適切に減らして.副作用を軽減することができます。 現在.以下の併用レジメンが一般的に使用されています。
(1)メトトレキサート＋ロラゼパム。
(2）メトトレキサート＋ヒドロキシクロロキン（又はクロロキン）。
(3)メトトレキサート＋レフルノミド。
(4)メトトレキサート＋キノピン。
(5)メトトレキサート＋サラゾスルファピリジン＋ヒドロキシクロロキン。
(6)サラゾスルファピリジン＋ヒドロキシクロロキン。
(7)メトトレキサート＋リアノジン。
生物学的製剤.免疫浄化療法.大量化学療法.末梢血造血幹細胞移植は.従来の治療に失敗した関節リウマチの患者さんに新しい選択肢を提供します。 新しい生物学的製剤は.関節リウマチの関節びらんを抑えることができますが.関節リウマチを治すことはできません。 現在.関節リウマチに使用されている生物学的製剤には.以下のようなものがあります。
(1) TNF阻害剤：例えば.ヒト／マウスキメラ抗TNFモノクローナル抗体（クラスグラム）.TNF受容体とIgG-Fc領域との融合タンパク質.（イクサブ）ヒト抗TNFモノクローナル抗体（アダリムマブ）等。
(2)インターロイキン2受容体拮抗薬。
(3) 抗B細胞CD20モノクローナル抗体：リツキサン（メロバール社）。
ASPIRE試験は.北米と欧州の125施設で.1049名の早期関節リウマチ患者を対象に行われ.実験群ではクラシカルグラム＋メトトレキサート.対照群ではメトトレキサート＋プラセボを54週間投与し.実験群では対照群に比べて症状の改善.関節破壊進展抑制.関節障害緩和が良好であることが示されました。
イクセプロとインターロイキン2受容体拮抗薬の併用は.有効性を改善しないばかりか.より重篤な感染症を引き起こすことが判明したため.併用は推奨されないとした。
生物学的製剤の副作用としては.気管支炎.副鼻腔炎.旧結核の活動性などの感染症が最も多く.自己免疫疾患（多発性硬化症.ループス様症状）.非ホジキンリンパ腫も報告されています。 したがって.生物学的製剤を使用している患者は.治療前にルーチンで結核を除外し.治療後も毎年結核を監視する必要があります。
また.ANA（抗核抗体）と抗dsDNA（抗二本鎖DNA抗体）は.使用前に検査し.毎年モニターする必要があります。 免疫吸着療法.単核球クリアランス.血漿交換などの免疫浄化療法は.重症・難治性の関節リウマチに有効であることが示されています。 通常の治療に失敗し.血清中の自己抗体価の高い関節リウマチ患者さんに使用することが可能です。 中国では.難治性関節リウマチに対して.大量化学療法と末梢血幹細胞移植が行われ始めています。
どの治療法を選択するにしても.重要なのは.以下の点です。
(1) 治療前に手首を含む両手の X 線写真及び/又は患部関節の対称的な X 線写真を撮影し.治療後も有効性の比較のために毎年繰り返し撮影することが望ましい。
(2) 治療中は.定期的に疾患活動性を観察し.治療に対する反応を評価するとともに.病状に応じて薬剤の種類や投与量を変更すること。 評価には.痛みのある関節の数と範囲.腫れている関節の数と範囲.患部の関節のX線検査.関節の機能状態.治療前後の医師と患者による疾患活動性の総合評価などが必要です。
(3) 薬物有害事象を避けるため.治療は個別に行い.血液検査.尿検査.肝機能.腎機能などを注意深く観察し.必要に応じて薬剤の種類や量を調節すること。
(4)初期の急性期や活動性の高い疾患が持続している患者には.疾患がコントロールされるまで注意深く経過観察を行うこと。 寛解した患者さんは半年ごとの経過観察でかまいませんが.定期的な臨床検査と関節以外の内臓の障害の観察が必要です。
(5）治療による症状の緩和は.病気の治癒とは異なります。薬や生物学的製剤は病気の改善や進行を遅らせることはできますが.関節リウマチを完治させることはできません。 したがって.病気の再発を防ぐためには.原則として服用を中止する必要がありますが.病状に応じて徐々に減量し.最終的に中止するまで治療を維持することが可能です。