臨床的には.弁置換術後の下肢静脈血栓症など.抗凝固療法を必要とする患者は多く.次回の抗凝固療法経口ワルファリン問題では.この必要性を持つことができる希望の記述を行うために友人を支援する必要があります。
1.抗凝固療法に影響を与える多くの要因がありますが.我々は何をすべきか？
私の提案は.すべての変化に変化なく対応することです。 不変というのは.INR値の結果に応じてワルファリンの量を常に調節するという意味です。 ご存知のように.弁置換術後はINR値を1.8～2.5の間でコントロールし.1.8より低ければ増量し.2.5より高ければ減量するのがワーファリンの調節の原則です。 したがって.いわゆる「抗凝固作用に影響を及ぼす可能性のある食品・薬剤」を服用した場合.どうすればよいかというと.INRを検討し.その結果に応じてワーファリンの投与量を決定することになります。
2.INRが著しく高い場合は？
現在.中国で推奨されている弁置換術後の抗凝固療法の標準は.INRを1.8～2.5に維持することです。 INRが2.5を超える場合は.具体的な値に応じて調整が可能です。 ワルファリンの中止.ビタミンK1の投与.新鮮血漿や濃厚プロトロンビン製剤の輸血などで調整する。 一般に.ワルファリンを4～5日間中止すれば.INR値は有意に低下する。 また.ビタミンK1の投与は24時間以内にINR値を有意に低下させることができる。
一般に.出血の危険性が高まるのはINR値が4以上になってからであり.INR値が5以上になると出血の危険性は著しく高まります。 INR値が過度に延長しても.出血の絶対的リスクは低いため.多くの医師はINR値が5～10と高い患者に対しては.出血のリスクが高いか.すでに出血症状がある場合を除いて.ワーファリンの投与を中止して管理することが多い。 従って.INR値が2.5以上3未満の患者に対しては.神経質にならず.一旦薬剤を中止し.1日おきにINR値を再チェックすることで薬剤量を適切に調整することが重要である。 しかし.INR値が高い患者も真剣に治療すべきであり.米国胸部医師会（ACCP）が発表した抗凝固療法ガイドラインにおける高INRの治療原則を以下に再現する。
(1)INR値が治療域から外れているが5未満で.臨床的に重大な部位出血や.INR値の急速な回復を必要とする手術を受けていない場合.ワルファリンの減量または中止が可能である。 その後.INR値が望ましい範囲に近づいたら.低用量で再投与する。
(2)INR値が5～9で出血がなく.出血の危険因子がない場合は.ワルファリンを1～2日間中止し.INR値が治療域に入ったら少量ずつ再投与する。 出血リスクの高い患者にはビタミンK1（1～2.5mg）を経口投与し.ワルファリンを中止する。
（3）緊急手術や抜歯のためにINRの急速な回復が必要で.24時間以内にINRが低下すると予想される場合は.経口ビタミンK12-5mgを投与し.24時間後もINRが高い場合は.ビタミンK1を1～2mg追加投与することができる
（4）INRが9を超えるが.臨床的に重要な部位からの出血を伴わない場合.
(5) 重篤な出血やワルファリンの過量投与（INR>20）のため.抗凝固療法を速やかに中止する必要がある場合は.緊急度に応じて新鮮血漿やプラスミノーゲン複合体を補充しながら.ビタミンK1を10mg.緩徐に点滴静注する。
(6) INRが9を超えるが.臨床的に重要な出血を伴わない場合は.ビタミンK1を1～2mg追加投与する。 緊急度に応じて.血漿またはプロトロンビン複合体濃縮製剤を追加投与する。
(6)生命を脅かす出血や重度のワルファリン過量投与の場合は.プロトロンビン複合体濃縮製剤の補充療法が必要であり.補助療法としてビタミンK1 10mgをゆっくりと静脈内注射し.INRに応じてこれを繰り返す。 高用量のビタミンK1投与後にワルファリンを再投与する場合は.ビタミンK1の効果が消失し.ワルファリン感受性が回復するまでヘパリンを投与する。
3.抗凝固療法中に出血したら？
出血の程度によって.患者は小出血と大出血に分類されます。
口腔内（歯肉）出血.鼻出血.皮下打撲・血腫.結膜下出血.顕微鏡的・顕微鏡的血尿.呼吸器出血.月経時出血.黒色便などの小出血については.1～2回の短期間の減量・休薬でコントロールでき.徐々に吸収されることがほとんどで.出血がコントロールされた後に治療用量のINRに戻すことができ.この種の出血は治療の継続に影響を与えたり.重大な結果につながることはありません。 この種の出血は.治療の継続に影響を与えたり.重篤な結果につながったりすることはない。 また.両下肢の下腿に紫斑が出やすいという患者さんがいますが.これは毛細血管の破裂が関係している可能性があり.毛細血管壁の柔軟性を改善するためにビタミンCを少量服用するように勧めることが多く.治療効果をさらに観察する必要があります。
脳出血や重度の内臓出血などの大出血の場合は.病院へ行き.迅速な投薬でワルファリンの抗凝固作用を終了させる必要があります。
INRが治療域外にあるときに起こった出血に対しては.出血が止まったり.出血の原因が改善されれば.すぐにワルファリンを再開することができます。 INRが治療範囲内に維持されている出血リスクのある患者に対しては.INRを1.5～2.0に下げることで.抗凝固作用は減弱するが消失はしない。
4.抗凝固療法期間終了後.他の手術を受ける場合はどうすればよいですか？
まず.手術の規模によって適切な対応を決めます。 抜歯や体表の表面的な手術であれば.ワーファリンの投与量を適切に減らしてINR値を1.8程度に維持してから手術を行えばよい。 手術後は出血しないように圧迫による止血時間を適度に長くすることに注意し.必要に応じてトラネキサム酸やアミノ酢酸を用いて口腔内を洗浄することで止血を助けることができる。 大きな手術や緊急手術の場合は.手術中にできるだけINR値を1.0～1.5レベルまで下げる必要がある。抗凝固療法を「真空」状態にすることは許されないので.低分子ヘパリンやヘパリン療法で補う必要がある。 一般的には.手術の4～5日前からワルファリンの投与を中止し.手術当日の早朝まで低用量ヘパリン（5000U皮下注射）または低分子ヘパリンを追加する。
次に.ワルファリンの再開は手術当日の夕方から開始し.ワルファリンを経口摂取してから抗凝固作用が発現するまでに3～7日かかるため.少なくとも4～5日間は低用量ヘパリンまたは低分子ヘパリンを追加し.INRをモニタリングしながら目標INR値を達成した時点でヘパリンまたは低分子ヘパリンを中止した。