腎腫瘍は泌尿器系の代表的な疾患で.その治療には手術が最も効果的です。
1991年にClaymanらによって報告された最初の腹腔鏡下腎摘出術は.低侵襲な腎臓手術の到来を告げるものであった。 近年.中国でも低侵襲な泌尿器科手術が増え.腹骨腔内のほとんどの手術が腹腔鏡で対応できるようになりました。
近年.年間の腎部分切除術の件数は.根治的腎切除術の件数を上回っています。
この種の手術でよくある問題点.困難な点.対策について説明します。 I.
腎臓がんに対する根治的腎摘除術と部分切除術の選択
根治的腎摘除術は腎臓と腫瘤を完全に取り除くことができますが.腎臓の単位が多く失われるという欠点があります。
また.糖尿病.高血圧.タンパク尿.腎臓結石の再発.血液クレアチニンが正常値の上限近くなどハイリスク要因があると.術後に腎不全を起こす可能性も高くなります。
一般に.4cm未満の腎臓がんに対する腎部分切除術は.腫瘍を治療する根治的切除と同じ目標を達成できると考えられています。 根治切除は過剰治療となるが.fast-in.fast-out腫瘍のないCT
stage
III
scanでは.腎乳頭状腎癌Ⅱ型.肉腫.髄様癌.浸潤性尿路上皮癌などの識別に注意が必要で.識別困難な場合は穿刺生検を行ってください。
これらの腫瘍は割合は少ないが.悪性度が高い。 有効腎単位を最大限温存できる腎部分切除術の適応には.絶対適応（解剖学的・機能的孤立性腎癌.両側性腎癌）.相対適応（結石.慢性腎盂腎炎.高血圧性腎症.糖尿病性腎症.腎動脈狭窄など対側腎臓に良性疾患の存在）.任意適応（直径4cm未満の周辺小腎臓癌）などがあります。 腎部分切除術は腫瘍の大きさが決め手となりますが.腫瘍の位置はより重要です。
例えば.中心型腎癌の場合.腎臓の表面に明らかな隆起はない。
術中.腎部分切除術は超音波ポジショニング下で行われ.臨床経験のある超音波術者が卓上にいることが望ましい。また.肋骨縁下のTrocarはいずれも10mmを使用し.異なる角度から腫瘍のポジショニングを容易にすることが可能である。
このタイプの腫瘍を切除する際のポイントは.まず腫瘍を取り囲む腎血管を分離し.縫合する際に針をへきがんの外側に向ける方向に通すことです。
近年.直径4cm以上の腫瘍に対する腎部分切除術の報告が多く.良好な成績が得られています。 腎血管の変動と腎血管の管理
手術には出血がつきものである。
術前に腎強化CT+CTU+CTAを行い.腫瘍の位置と腎血管の分岐数を明確にする。
術中に主腎動脈が細いことが判明した場合（腎動脈の直径は通常0.8cm程度.腎動脈が0.3～0.4cmしかない場合は第二動脈の存在に注意）.またはヘムオーロッククリップ後に主腎静脈遠位端が急速に充満した場合などです。
充填時に枝分かれする可能性を考慮し.大きな腫瘍は側副血行から発生することもある。 手術では.超音波ナイフで腎臓の中背部拍動部で周辺組織を小束状に切断することにより.腎周囲脂肪包を遊離させ.腎動脈を露出させることができます。
腎臓の先端は.大腰筋の近くと腎動脈の始点に近いところで切り離し.腎動脈が肺門付近で複数の枝に分かれないようにする必要があります。
複数の腎動脈が見つかった場合.腎部分切除術では閉塞鉗子で.根治的腎切除術ではHem-o-lokクリップで分岐部を閉じることができる。
ロック箇所に周囲の組織がなく.Hem-o-lokクリップが抜け落ちないように.近位端に1つのHem-o-lokクリップの先端が見えるようにしておくとよい。通常は複数の腎動脈が複数の腎静脈と結合しているので.それらを見つけて分離することに注意する必要がある。 動脈の周囲には豊富なリンパ管があることが多いので.超音波ナイフでスローギアで徐々に切り離すと術後のリンパ漏れが防げる.②横方向の切り離しは周辺組織を傷つけたり血管を断裂させたりするので動脈の縦軸に沿った切り離しに注意し.超音波ナイフで動脈鞘を切って腎動脈を1.5～2cmほど遊離し.ヘモロック・クリップ（近位端2本.遠位端1本）で閉塞して終了する。
腎動脈をリニアカッターで処理する場合は.その前端の水平線が腎動脈を横切っていることを確認すること。
この場合も腎静脈を1.5～2cmほど遊離させ.ヘムオロックやリニアカッターで処理する必要があります。
右腎静脈を切るときは.腎静脈なのか大静脈なのかの区別が重要で.右腎静脈を切るときは.腎静脈と下大静脈の合流点の上下の角まで切るのが常套手段である。
左腎静脈に収束する生殖腺静脈.副腎中心静脈.腰静脈はヘムオロッククリップまたはチタンクリップで閉じ.必要に応じてハサミで切断するか.スローギアで超音波ナイフで直接切断し.残りの枝は通常スローギアで超音波ナイフで直接切断します。
超音波ナイフスローギアは.まず切断部の両側を5mm程度クランプし.血管が白くなるまで超音波ナイフスローギアを使用し.その後中央で切断することで.各血管の切り株を2箇所で凝固する。¾
ヘムオーロックのプラスチック製クランプとアプリケーターはリニアカッターより小さく.比較的小さな操作スペースで済み.腎の先端部をリニアカッターで処理した場合の.カッター部の先端などの合併症を避けることができる。
術中にHem-o-lokの滑りを確認した場合は.再度腎血管の解放を行い.右腎静脈が短すぎる場合はHem-o-lokの代わりにリニアカッターを使用することも可能です。
右腎静脈が短すぎる場合は.Hem-o-lokの代わりにリニアカッターを使用することができる。（6）腎部分切除術では.腎動脈は遮断鉗子で遮断し.腎静脈は遮断する必要はない。 腎部分切除術の際の熱虚血の持続時間は.術後の腎機能と明らかに関連している。
縫合は腫瘍摘出後すぐに行われ.通常.結び目のない縫合（つまり.1針張るごとにヘムオーロックが固定される）か.あるいは.ブロック時間を短縮するために結び目のステップを省略できる棒状縫合糸が使用されます。
また.腎臓の温度を下げて（アイスチップカバー.腎動脈灌流.逆行性尿管灌流などの方法を用いて）腎臓の血流と代謝を低下させる方法もあります。