多発性ラクナ梗塞



概要

定義

空洞性脳梗塞は、大脳半球および脳幹の深部白質に、細動脈または細動脈の閉塞または塞栓によって生じる大小さまざまな梗塞であり、無症状の場合もあれば、神経障害を引き起こす場合もある。

これらの梗塞巣はサイズが小さく、”ラクナ “と呼ばれ、一般に直径1.5cm未満と判断されるが、2.0cm未満とも考えられ、動脈が供給されている大脳皮質の基底核、視床、内被殻、脳橋領域によくみられる。

梗塞巣の数は様々で、単発性の場合もあれば、多発性の場合もある。 臨床的には、梗塞が2個以上のラクナ脳梗塞を「多発性ラクナ脳梗塞」と呼ぶ。

罹患率

多発性ラクナ梗塞の罹患率に関する権威あるデータはない。

ラクナ脳梗塞の年間発症率は10万人あたり13.4人で、虚血性脳血管障害の20〜30％を占める。

多くは中高年にみられ、55歳を過ぎると罹患率は有意に増加する。

女性よりも男性に多い。

原因

原因

多発性ラクナ脳梗塞の多くは小動脈の脂質ヒアリン沈着症であり、高血圧や糖尿病と密接な関係がある。 この病変は一般に直径200μm以下の遠位穿通動脈を侵し、そのためしばしば多発性で小さな無症候性病変を生じ、大脳白質は温存される。

長期にわたる高血圧は小動脈に作用し、血管硝子体化、アテローム性動脈硬化病変、フィブリノイド壊死を引き起こし、内腔閉塞を引き起こし、ラクナ脳梗塞を誘発する。 拡張期血圧の上昇は多発性ラクナ脳梗塞の一般的な原因である。

危険因子

以下のような疾患のある人は発症リスクが高いので、定期的な健康診断を受け、予防に注意することが勧められる。

糸球体腎炎、褐色細胞腫、原発性アルドステロン症などの原発性高血圧症、または高血圧を引き起こす可能性のある病気。

糖尿病、高脂血症、高ホモシステイン血症などの代謝性疾患を患っている。

生活習慣：慢性的な喫煙や飲酒、ストレス、夜更かし、運動不足、高塩分食。

家族歴：家族の誰かがこの病気や他の脳血管疾患を持っている。

症状

多発性ラクナ脳梗塞の臨床症状は病変の部位や数によって異なる。

無症状のこともあれば、様々なラクナ症候群として現れることもある。

主な症状

純粋運動性軽度の片麻痺：顔、腕、脚の片側のみの脱力。

純粋感覚性脳卒中：顔、腕、脚の片側のみの知覚低下としびれ。

感覚運動性脳卒中：体の片側の感覚障害とそれに続く軽度の片麻痺。

構音障害-手の不器用症候群

運動失調性軽度の片麻痺

その他の症状

軽度の頭痛、めまい、嘔吐、目の前が真っ暗になる患者もいる。

合併症

上記の症状の蓄積と増悪に加えて、何度も再発を繰り返す患者は、重大な精神障害、認知障害、嚥下障害、運動障害を発症することがある。

血管性痴呆

複数の皮質下ラクナ梗塞病変を有する患者は血管性痴呆を発症する可能性が5〜25倍高い。

痴呆は精神低下、記憶障害、抑うつ、無気力、ふらつき歩行、排尿コントロール不能などの症状として現れる。

偽性髄質麻痺

嚥下障害、構音障害。

感情との関連性が明らかでない、突然の制御不能な泣き笑い（強い泣き笑い）。

血管性パーキンソン症候群

歩行が不安定、遅い、発進が困難などの運動障害によって現れる。

コンサルテーション

診療科

神経内科

脱力感、不器用さ、感覚の減退、めまい、水が喉に詰まるなどの症状が現れた場合は、速やかに医師に相談することをお勧めします。

準備

相談：申し込み、書類の準備、よくある質問

アドバイス

血圧や血糖値を毎日記録する習慣があれば、その記録を医師に提出することができます。

受診の際は、ご家族の同伴をお勧めします。

準備チェックリスト

症状リスト

発症時期、特殊な症状などに注意する。

片側の手足の脱力やしびれはないか？

動作が不器用、言葉が不明瞭、水をのどに詰まらせることはないか？

めまい、頭痛はあるか？

症状は悪化するか？ 明らかな誘因はあるか？

他に不快な症状はあるか？

病歴のリスト

高血圧、糸球体腎炎、褐色細胞腫、原発性アルドステロン症などの病気はないか？

糖尿病、高脂血症、高ホモシステイン血症などの病気はないか？

長期の喫煙・飲酒、強いストレス、夜更かし、運動不足、高塩分食はないか？

家族にこの病気や他の脳血管疾患を患っている人はいないか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：血液検査、血糖値、肝機能検査、腎機能検査、血中脂質検査。

画像検査：頭部CT検査、頭部MRI検査。

その他の検査：血管超音波検査、血管造影検査。

投薬リスト

過去3ヵ月間に使用した薬で、箱やパッケージがある場合は診察室に持参すること。

血圧降下薬：ニフェジピン、ベラパミル、カプトプリルなど。

その他の一般的な薬：アスピリン、クロピドグレル、アトルバスタチン、メトホルミン、インスリンなど。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

高血圧、糸球体腎炎、褐色細胞腫、原発性アルドステロン症。

糖尿病、高脂血症、高ホモシステイン血症など。

長期の喫煙、飲酒、ストレス、夜更かし、運動不足、高塩分食。

家族に本疾患または他の脳血管疾患がある。

臨床症状

症状

片側の手足の脱力やしびれ、不器用な動作、不明瞭な発音、水をのどに詰まらせる、めまい、頭痛など。

身体症状

筋力、筋緊張、神経反射、認知、嚥下機能などの検査を行う。

筋力検査：手を挙げる、座る、立つ、歩くなどの動作から筋力の状態を判断します。

腱反射検査：打診ハンマーで患者の肘関節や膝関節の腱を叩き、上腕や大腿の筋肉の収縮を観察する。

病的反射検査：鈍い竹の棒を使って、患者の足底や足背、その他の対応する部位を優しく撫で、足指の屈伸反応に異常があるかどうかを調べる。

認知機能検査：一般常識のクイズ、計算、絵の認識などで患者の知能レベルを評価する。

嚥下機能検査：水を飲むときにむせるかどうかを観察し、嚥下障害の有無と程度を評価する。

構音障害: 患者さんに完全な文章で話してもらうことで、声の大きさ、高さ、呼吸に異常がないかを観察します。

臨床検査

血液検査、生化学検査、凝固検査、動脈血ガス分析などの定期的な臨床検査は、通常、全身システムの状態を把握するために行われる。

生化学検査の前には、6時間の絶食と4時間の絶飲食が必要である。

頭蓋磁気共鳴画像法（MRI）/頭蓋CT検査

脳の構造を調べ、病変の存在を明らかにし、脳出血や腫瘍の存在を除外することができる。

特に脳幹や小脳の海綿状梗塞病変では、MRIの検出率はCTよりも格段に優れている。

従来のMRIでは、早期から円形、楕円形、裂け目状で直径1.5～2.0cm未満の複数の病巣を脳内に認めることができる。

CT検査では、急性期には検出が困難であり、病巣の壊死や水腫の進展に伴い、徐々に円形、楕円形または小さな縞を示すことがある。

注意事項

認知機能評価

最も一般的に使用される評価尺度は、モントリオール認知機能評価尺度（MoCA）と簡易精神状態検査（MMSE）である。

注意/実行機能、記憶、言語、視空間機能の能力低下がみられることがある。

注意事項

鑑別診断

脳出血

類似点：両者とも四肢脱力、しびれ、頭痛、高血圧の既往を呈することがある。

相違点

くも膜下出血

類似点：両者とも四肢脱力、頭痛、嘔吐を呈することがある。

相違点

多発性硬化症

類似点：どちらも手足の脱力、しびれ、顔面神経麻痺などを呈することがある。

相違点

頭蓋内腔占拠性病変

類似点：どちらもめまい、片方の手足の脱力などを呈することがある。

相違点

治療

治療の目的：脳血液供給の改善、脳虚血症状の改善・緩和、合併症の積極的予防・治療、再発の回避。

治療の原則：薬物治療が中心。

支持療法

安静にし、意識、瞳孔、脈拍、呼吸、血圧を注意深く観察する。

嚥下障害がある場合は、経鼻栄養チューブや点滴による栄養補給を行う。

薬物療法

降圧薬

降圧剤は医師の指導のもとで使用する。一般的に使用される降圧剤は以下の通りである。

β遮断薬：ビソプロロール、メトプロロールなど。

カルシウム拮抗薬：ニフェジピン、ベラパミルなど。

アンジオテンシン変換酵素阻害薬：カプトプリル、エナラプリルなど。

アンジオテンシン受容体拮抗薬：例えば、クロロサルタン、イルベサルタンなど。

利尿薬：ヒドロクロロチアジド、フロセミドなど。

少量から開始し、長時間作用型の薬剤を優先し、薬剤を併用する。

抗血小板薬

血小板の接着や凝集を阻害し、血栓症のリスクを減らすことができる。

よく使われる薬：アスピリン、クロピドグレル、テグレトールなど。

副反応：胃腸不快感や消化管出血が起こることがある。

無症候性多発ラクナ脳梗塞の場合、ほとんどの人は使用する必要はないが、他の病歴などと総合的に分析する必要がある。

抗凝固薬

抗凝固薬は、抗凝固薬とも呼ばれ、血液凝固を予防または減少させ、凝固時間を延長させる薬です。

一般的に使用される薬剤：ワルファリン、ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンなど。

心房細動などの心臓病を合併している患者に適している。

胃部不快感、消化管出血などが起こることがある。

抗血小板凝集薬と同様に、無症候性多発ラクナ脳梗塞のほとんどの人は使用する必要はないが、他の病歴や他の包括的な分析と組み合わせる必要がある。

その他の薬剤

脂質調整薬：シンバスタチン、アトルバスタチン、エゼチミブ、プロブコールなど。

血糖降下薬：メトホルミン、アカルボース、グリベンクラミド、レパグリニド、インスリンなど。

微小循環改善薬：ブチルフタリド、ニモジピン、フルナリジン、イチョウ葉エキスなど。

認知機能の改善：メマンチン、ドネペジル、カルボプラチン、ガランタミンなど。

精神症状のコントロール：リスペリドン、オランザピン、クエチアピンなど

リハビリテーション

認知障害、嚥下障害、音韻障害、運動障害が残存している患者に対しては、リハビリテーション訓練を行うことができる。

認知機能訓練

患者の情緒、行動、認知の状態を改善するために、セラピストやコンピュータの支援を受けながら、個別に思考、記憶、計算、オリエンテーションのトレーニングを行う。

記憶力、計算力、思考力を、数字の暗記、計算、推論問題などを通して訓練する。

嚥下機能訓練

無食嚥下や少量嚥下により、嚥下筋力を向上させる。

唇、舌、咽頭、上あご、下あごの運動を行い、嚥下の協調性と嚥下力を高めます。

音声・音韻機能訓練

患者がセラピストの真似をして聞き取りや話し方の練習をすることで、発話の改善を図ります。

顔面筋と咽頭筋のトレーニングにより、明瞭で流暢な発声を改善します。

運動機能トレーニング

セラピストの指導のもと、寝返り、起き上がり、座位保持、立ち上がり、歩行を行う。

立っているときに体幹を左右にひねる、両足を前後させて立つ、その場でターンする、片足で立つなど、体幹の安定性を高め、バランス能力を向上させる。

予後

予後

ラクナ型脳梗塞の予後は、他の脳梗塞に比べて全般的に良好で、死亡率や後遺障害率は低い。

発症後1年以内であれば、70～80％の患者は完全に回復するか、基本的には元通りになる。 少数の患者は軽度の運動障害や感覚障害を伴うことがある。

多発性ラクナ脳梗塞は単発性ラクナ脳梗塞よりも再発率が高く、予後不良である。

予後因子

梗塞は主に脳幹、視床など脳の重要な部分に存在し、梗塞の数が多いものは予後不良である。

原疾患のコントロールが不十分な場合も予後不良である。

有害性

軽度の運動障害や感覚障害が残る程度であれば、生活の質への影響は少ない。

しかし、この疾患は再発率が高く、多発性再発により血管性痴呆、偽優位性脊髄症、血管性パーキンソン症候群をきたすとQOLに重大な影響を及ぼす。

日常管理

日常管理

食事管理

塩分摂取量6g未満、果物と野菜をそれぞれ1日400g摂取し、バランスのとれたバラエティに富んだ食事をする。

卵、魚、牛乳などの良質のタンパク質を確実に補う。

マーガリン、揚げ物、フィトラッカなどの脂肪、特にトランス脂肪酸の摂取を減らす。

砂糖は控えめにし、添加物や補助的な砂糖は1日25g未満にする。

嚥下困難や積極的な食事ができない場合は、食べ物をペースト状にしてかき混ぜたり、経鼻経管栄養を与えたりすることができる。

生活習慣の管理

規則正しい生活、十分な睡眠時間の確保、禁煙、禁酒。

過体重や肥満の人には、体重を標準範囲内に保つ。

認知障害のある人には、日記やカレンダーを使って記憶を助け、日用品は自宅の同じ場所に固定する。

家族は患者を励まし、慰め、病気の治療に自信を持たせ、患者にとって穏やかで快適な環境を作り、悪い感情の影響を和らげるようにする。

疾患のモニタリング

基礎疾患をコントロールするために、血圧、血糖、体重などをモニターする。

四肢の動き、感覚、嚥下、認知機能の変化に注意し、記録する。

経過観察

経過観察期間：通常1～2ヵ月に1回、状態が安定したら3～6ヵ月に1回を推奨。

評価項目：頭蓋磁気共鳴、臨床検査、認知機能評価尺度。

予防

再発と進行は、主に基礎疾患のコントロールと生活習慣の介入によって予防できる。

基礎疾患の積極的コントロール

血圧を140/90mmHg以下にコントロールする（糖尿病を合併している場合は130/80mmHg以下）。

LDLを1.8mmol/L未満に減らす。

空腹時血糖が6.1mmol/L未満，糖化ヘモグロビンが7％未満。

アスピリンやアトルバスタチンなどの予防薬を医師の指示に従い使用する。

生活習慣への介入

禁煙、禁酒。

減塩、低脂肪、低糖の食事。

医師が推奨するプログラムに従って、完全なリハビリテーションと運動トレーニングを遵守する。

体重をコントロールする。

規則正しい生活を送り、前向きに考える。