頭部・顔面痛は.臨床の場で比較的よく見られる痛みで.痛みの具体的な程度や部位によって頭痛と顔面痛に細分化され.三叉神経痛.非定型顔面痛.片頭痛.群発頭痛.緊張性頭痛.後頭神経痛が代表的な痛みです（図1参照）。 頭部や顔面の痛みの治療は.特に病気の初期には薬物療法に基づくべきであり.薬物療法は通常.明確な結果を得ることができます。 しかし.病気が進行して痛みが慢性化すると.次第に薬の効果が薄れ.毒性の副作用が目立つようになるので.外科的治療を治療の選択肢に入れる必要があります。 首都医科大学玄武病院機能性脳神経外科 胡永生
図1 一般的な頭痛の痛みの部位（A.D.A.M.の画像から引用）
1.頭顔面痛の外科的治療の原則
頭顔面痛の外科的治療は.主に慢性頭顔面痛に適応され.神経解剖学的手術.神経破壊的手術.神経調節的手術の3種類に分けられる。 解剖学的な異常を調整する手術で.例えば.脳神経根の微小血管減圧術（MVD）は.脳神経根を圧迫している血管を神経根から切り離し.特殊な減圧材で血管を神経根からパッド状にし.神経根への血管の圧迫を緩和するものである。 三叉神経痛と舌咽神経痛。 破壊的手術では.薬物ブロック.高周波破壊.バルーン圧迫.ガンマナイフ照射.神経切断など.神経を機械的.物理的.化学的に破壊する方法がとられます。 調節手術とは.痛みのコントロールを目的として.電気的な神経刺激により神経の機能を調節するもので.一般的には.電気神経刺激.反復経頭蓋磁気刺激.プログラムによる脳室内・髄腔内薬物注入などが行われている。 電気神経刺激は.刺激を与える場所によって.脳深部刺激（DBS）.運動野刺激（MCS）.脊髄刺激（SCS）.末梢神経刺激（PNS）に分けられる。 PNS）です。
患部の神経に与える影響の度合いという点では.解剖学的処置と調節的処置が低侵襲.あるいは非侵襲であるのに対し.破壊的処置は侵襲的であり.理論的には前者の方が明らかに有利と思われ.実際にも前者の方が確実で持続的な効果が得られるとされています。 しかし.臨床における具体的な術式の選択は.患者の重症度.体調.受容性などを考慮し.簡単な手術から複雑な手術.簡単な手技から難しい手技.安い費用から高い費用という原則に基づき.総合的に判断.選択しなければならない。
図2 頭部と顔面の体性感覚分布域の模式図
2.一般的な頭顔面痛の外科的治療について
2.1 三叉神経痛
外科的治療の歴史が最も長く.最も満足度の高い頭顔面痛であり.臨床治療では.薬剤ブロック.高周波破壊.バルーン圧迫.ガンマナイフ照射.神経切断などが程度の差こそあれ行われているが.最も満足度の高い手術は脳神経根MVDである。 三叉神経痛の主要かつ最も多い原因は三叉神経根の血管圧迫であるため.血管圧迫のある患者さんの三叉神経痛を治す可能性があるのはMVDだけです。 当院では2001年からMVDによる三叉神経痛の治療を行っており.これまでに2,000件近くの手術を行い.効率は90％近く.5年再発率は10％以下と.海外の文献で報告されている成績と概ね同じであった。 -74％.平均再発率は1年あたり約1％であり.MVDは三叉神経痛の根治療法として選択される方法であると結論付けています。
明確な血管圧迫やMVD後の再発のない三叉神経痛の患者さんには.温度管理された高周波による破砕で治療する三叉神経半月が良い選択肢となります。 適切な高周波温度制御により.触覚神経線維の機能を最大限に発揮させながら.侵害受容神経線維を効果的に破壊できるだけでなく.術中のCアーム.CT.ニューロナビゲーションなどの使用により.半月状結節の経皮穿刺の精度を向上させることが可能です。 我々は術中ニューロナビゲーション技術を用いた三叉神経半月板の高周波剥離術を200例以上行い.ニューロナビゲーションはリアルタイム.視覚的.正確.無放射線の術中ガイドを提供し.1パスでの卵円孔の穿刺成功率は80%以上に達することを明らかにした。 術中の三叉神経高周波感覚および低周波運動閾値検査の適用と合わせて.半月板の高周波剥離精度は大幅に改善される。
三叉神経郭清については.感覚根の部分郭清にせよ.末梢枝の完全郭清にせよ.神経郭清後に生じる顔面のしびれが持続することは.多くの患者にとって同様に耐え難いことなので.是非のバランスで慎重に選択する必要があります。
2.2 顔面中枢性疼痛
中枢性顔面痛の原因は中枢神経系にあり.痛みは顔面にある。 通常.脳出血.脳梗塞.外傷性脳損傷などに続発し.他の部位の痛み.片麻痺まで併発することが多い。 中枢性顔面痛は.鎮痛剤や神経ブロックで治療してもほとんど効果がなく.外科的治療がこの痛みを制御または除去する唯一の方法である場合があります。 当院では.定位脳内標的破壊法を用いて.中脳片側の三叉神経視床を破壊し.反対側の頭部や顔面の体性感覚経路を遮断し.さらに前帯状回両側の破壊を組み合わせて痛みに対する情動反応経路を遮断し.中脳片側だけの破壊や前帯状回両側の破壊よりも確実で持続的な鎮痛を実現することが可能です。 さらに.MCSは中枢性顔面痛の治療にも使用でき.満足のいく結果を得ることができます。この神経調節法は.より国際的に認知され.尊重されています。
2.3 非定型顔面痛
非定型顔面痛に対しては.薬物療法に加えて.星状神経節ブロックや患側の高周波破壊が最も有効な治療法ではないかと考えられていたこともあります。 また.50人以上の非定型顔面痛の患者さんに星状神経ブロックによる治療を試みましたが.鎮痛効果があったとしても.そのほとんどは1～2ヶ月の短期間しか有効でないことがわかりました。 それに比べ.高位頚椎（C2）セグメントにおけるSCSの効果はより持続的で確定的であり.MCSでも同様に満足のいく結果が得られるとの報告がある。
2.3 偏頭痛
星状神経節ブロックは片頭痛に有効であることが示されており.当院でも何例かこの方法で治療を行っていますが.一般に長期間の安定した鎮痛は困難です。 近年.片頭痛の外科的治療に関する国際的な文献では.片頭痛発作の頻度.期間.強度を有意に減少させる後頭神経刺激（Occipital nerve stimulation: ONS）の臨床応用が注目されています。 ONSのテストは3回行い.いずれもより満足のいく結果でしたが.経済的な理由で最終的にインプラントを受けることはありませんでした。 片頭痛の外科的治療では.技術的な面よりも患者さんの考え方や経済的な面が大きく影響するようです。
2.4 群発性頭痛
群発頭痛は.頭や顔の痛みの中でも特に強いもので.薬物療法はせいぜい部分的にしか効果がなく.よく使われる星状神経ブロックや眼窩上神経ブロックはほとんど効き目がない。 近年.群発頭痛の外科的治療で真に期待されているのは.眼窩上神経刺激.ONS.前頭側頭眼窩周囲の皮下刺激.迷走神経刺激などの神経調節術であり.いずれもエキサイティングな結果を出しています。
2.5 緊張型頭痛
緊張型頭痛はより拡散性が高く.ほとんどが両側の頭部を巻き込んでおり.星状神経節ブロックや後頭神経ブロックで治療する場合.ほとんどの場合.それらも両側別々に行う必要があります。 また.神経刺激の治療も.より満足のいく結果を得るために.ほとんどが両側から行われます。
2.6 後頭部神経痛
後頭神経痛は一般に大後頭神経痛.小後頭神経痛.下後頭神経痛.第3後頭神経痛の総称で.臨床的にも併存しているものがあります。 最もよく使われる後頭神経ブロックは.診断と治療の両方を行うことができる方法で.簡単に行うことができ.再現性も高いです。 後頭神経のパルス高周波治療も効果的ですが.やはり鎮痛効果の持続性が高いのはONSです。
3.概要
手術は多くの種類の慢性頭顔面痛に対して重要な治療オプションであり.例えば.血管圧迫がある場合.MVDはほとんどの三叉神経痛を治すことができます。中心顔面痛に対する最も有効な治療法は.やはり手術です。 また.近年.様々な神経調節術が徐々に適用され.片頭痛.非定型顔面痛.群発頭痛.後頭神経痛などの頭顔面痛に大きな効果を上げているだけでなく.低侵襲で調節可能という長所を持ち.疼痛外科治療の発展傾向を表し.慢性頭顔面痛の効果的治療に新しいアプローチをしています。