近代麻酔学の誕生は.外科患者に大きな恵みをもたらし.現代医学の発展にとって重要なマイルストーンとなった。 100歳の老人から生まれて間もない赤ん坊まで.簡単な虫垂炎の手術から複雑な心臓手術まで.麻酔はあらゆる複雑で繊細な外科手術を可能にした。 同時に.無痛医療やヒューマンケアを標榜する今日.麻酔医は病院のあらゆる領域（手術室。 重症救命救急.疼痛管理.無痛胃腸鏡検査.無痛中絶.無痛電気けいれん療法.無痛分娩.術後鎮痛.各種低侵襲介入など）。 麻酔科は.病院の中で最も重要な分野の一つとなっており.次第に医療安全を確保するための重要な分野.「快適な医療」を推進するための先導的な分野.病院の効率を高めるための極めて重要な分野.各部門間の関係を調整するための中心分野.社会に知られ認識されている重要分野（全国麻酔科学会会長の余武偉）になってきています。 しかし.麻酔が誕生したその日から.麻酔は重要な学問の一つとなっています。 しかし.麻酔が誕生したその日から.麻酔科医.関連分野の医療従事者.病院管理者.さらには患者さんにとって.麻酔の安全性は重要なテーマであり.関心事となっています。 安全の分野（航空.電気.建設.輸送など）では.「安全事故はいつでも起こりうるし.これまでもあった」「すべての事故は量の集積であり.事故が起こる前には隠れた危険があり.前兆事故.軽度の事故を試み.最後に重大事故が起こる」という重要な安全法則が人々に警告を発しているのです。 これが「マーフィーの法則」「ヘインの法則」です。 前世紀半ば.アメリカ空軍のロケット専門家・技術者であったエドワード・A・マーフィーが.人間の加速度に対する耐性の限界を見極めるために行ったロケット実験がある。 ある実験では.16個のロケット加速度ピックアップを被験者の上にぶら下げていましたが.加速度ピックアップをマウントに固定する方法が2つあり.信じられないことに.誰かが16個すべてを間違った場所に几帳面に取り付けることに成功したのです。 マーフィーは.「2つ以上の選択肢があり.そのうちの1つが災いをもたらすのであれば.誰かが災いをもたらす選択をする」と断言したことで有名である。 (この言葉は.「事故が起こる理由があれば.事故は起こる」という安全ルールに発展しています。 事故が起きる そして.どんなに可能性が低くても.それは起こり.最大限の損害をもたらすのです。 マーフィーはさらに.数理統計学の理論で説明した。数理統計学には重要な統計法則がある。ある実験活動で事故が起こる確率をp>0とすると.n個の実験活動のうち少なくとも1個が起こる確率は（悪い出来事が起こる確率）：pn=1-（1-pn）.確率pがどんなに小さくても.つまり確率の小さな出来事でも.nが大きくなるとpnは大きくなる。 安全管理に適用される.つまり.任意のことを行うには.客観的に間違った練習がある場合.または何らかの事故の可能性がある.どんなに発生の可能性が小さい.このことを行うには.繰り返し.誰かが行うには間違った練習によると.事故は常にどこかの時点で発生する必要があります。 つまり.事故の可能性がある限り.どんなに小さくても.事故は遅かれ早かれ起こるということです。 この結論は.マーフィーの法則と呼ばれている。この法律は.20世紀における西洋文化の3大発見のひとつと称されている。 ”マーフィーの法則 “は.人は常にミス.特に考えられないようなミスに気をつけなければならないという重要な警告である。 臨床麻酔をはじめとする医療活動では.ほんの些細なミスが患者さんの生命に関わる極めて重大な結果を招くことがあります。 1993年12月22日.山東省濰坊医科大学付属病院では.綿密な計画のもと.病院史上初の心臓手術が行われようとしていた。 この最初のケースを成功させるために.病院は数カ月前から院長.外科医.麻酔科医.看護師などのスタッフを待機させ.懸命の努力をしていた。 手術前.外科部長は患者の4歳の徐崇（前胸部疾患）の状態を何度も詳しく調べ.看護師は何度もおしゃべりをして安定させ.麻酔科医はよく考えられた麻酔計画を立て.すべてが順調に進みました。 細部に至るまで何度もリハーサルを行い.すべてを記憶し.関係者は完璧なオペレーションを確信した。 ワイマール病院は.長年にわたり医療技術の向上に努め.熟練したプロの医療・看護チームを作り.多くの成果を上げてきました。この病院が新たなピークに登り.その歴史上初めての試みとして.テレビ局を招いてライブリポートを行ったのです。 ところが手術当日.この手術の出張看護師でもある手術室の副看護師長は.自転車のタイヤがバーストしたため出勤が20分遅れ.遅刻したため.普段のように落ち着いて対応することができなくなった。 麻酔科医と外科医は.患者を手術室に入れる前に個人的にチェックすることも怠っていた。しかし.徐崇と同時に扁桃腺を切除された劉大龍（5歳）という子供がいた。 その結果.扁桃腺の肥大した劉達龍（5歳）は切除され.心臓病の徐崇（4歳）は手術されることになったのだ。 これが事故の事故だ：ウェイファン医科大学付属病院「誤交換手術」事件 不運な人の背後には.必ず「マーフィーの法則」という名の悪魔が立ちはだかっている。 そのため.ある確率の高い事象が突然の事故に発展し.取り返しのつかない事態を招くことがあります。 安全の分野では.もう一つ重要な法則がある。 パイロットであり航空機タービンの発明者でもあるドイツのハインが.いくつかの航空事故を総括して.「重大事故の背後には29の軽微な事故と300の未遂前兆と1000の事故危険性があるはずだ」と指摘した「ハインの法則」というものがある。 ヘインの法則」は.第一に.事故は量の積み重ねによって起こること.第二に.最高の技術や完璧な規制は.実務レベルでは人自身の質と責任に取って代わることはできず.どんな安全事故も防ぐことができることの2点を強調しています。 ヘインの法則」に基づき.重大事故が発生した場合.事故そのものへの対処と同時に.類似問題の「事故の予兆」「事故の種」を迅速に調査・対処し.類似問題の再発防止と早期解決に努めなければなりません。 これは.同様の問題の再発防止と重大事故の再発の可能性に対処し.問題の芽を摘み取るためです。 手術室は.病院の最も重要で核となる技術部門であり.近代的な病院に不可欠で重要なユニットである。 ここでは.さまざまな分野の患者がさまざまな種類の外科治療を受け.麻酔科医.手術室看護師.外科医が協力して外科患者を保護し.特に麻酔科医は主導的かつ重要な役割を担っているのです。 “マーフィーの法則 “は警告を与え.”ヘインズの法則 “は細部が成否を決める.これは安全管理上の重要な法則です。 臨床麻酔のあらゆる側面に適用されます。 麻酔科医というと.薬で痛みを和らげ.患者の意識を失わせる医師というイメージが強い。 しかし.今日の手術室における麻酔科医の仕事は.患者の快適性を確保するだけでなく.周術期の患者の安全を確保するために.手術中や麻酔からの回復期にさまざまな要因（麻酔.手術.原疾患など）で生じる生命機能の変化をモニターし.診断し.結果として治療することがより重要であることを理解している人は少ないのではないだろうか。 麻酔科医には.幅広い集学的知識が必要なのです。 周術期のこの重要な重要なプロセスでは.麻酔の要因.手術の要因.患者の要因など.多くの悪い出来事が起こり.細部までうまくいかないことがあります。 細部が違いを生む.成功か失敗かは安全の問題であり.安全は命に関わる問題である。 マーフィーの法則の呪縛を解くには.マーフィーの法則を深く理解することです。 「マーフィーの法則とヘインズの法則は.文化.自然.社会における重要な法則であり.麻酔科医はこれらの法則を学び.理解しなければならない。 起こりうるすべてのミスの芽を摘むべきです。 ”マーフィーの法則 “では.ウェイファン医科大学付属病院での「誤交換手術」事件は避けられないとされているが.ヘインズの法則では.この事故は回避できたとされている。 この一見シンプルで矛盾する命題は.私たちに限りない示唆を与えてくれるでしょう。