筋層非浸潤性膀胱癌に対しては.BCG（BacillusCalmette-Guerin）静注療法が最も効果的な膀胱内静注療法であり.再発抑制と腫瘍進行遅延に有効である。 しかし.中リスクおよび高リスクの患者では再発率が高くなるという欠点もある。 BCGの有効性は炎症反応を亢進させることによって改善される可能性が示唆されている。 しかし.これまでの研究ではその証拠は示されておらず.また薬剤の併用はBCG点滴単独よりも有効性が高いとは思われない。 最近.EuropeanUrology誌は.マイトマイシンC（MMC）とBCGを24時間以上連続して使用することで.腫瘍の再発が減少することを示唆する研究論文を発表した。 添付のコメンタリーは.ベルギーのゲント大学医学部のOosterlinck博士らによる2つの治療レジメンについて.以下にまとめたものである。 研究の背景 化学療法剤とBCGの逐次療法とBCG点滴単独療法の有効性を比較した2012年のメタ試験で.著者らはBCG維持療法に化学療法剤を追加しても腫瘍の再発や進行は減少しなかったと結論づけた。 しかし.両者の毒性は同様であった。 さらに多くの研究を対象とした別のメタアナリシスでは.エピルビシンとBCGの併用はBCG単独よりも有効である可能性があることが示された。 しかし.これらの研究の生データを見直すと.この結論は真実ではないことがわかる。 加えて.上記のすべての研究では.化学療法剤はBCG治療の1週間前に投与されている。 EuropeanUrology誌の最新号では.BCG治療の1日前にMMCを膀胱内に注入することで.筋層非浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者の無病生存期間が.筋層非浸潤性膀胱癌（NMIBC）単独患者の無病生存期間と比較して改善することが.統計学的妥当性の高い無作為化臨床試験で証明された。 freeinterval)はBCG単独療法を上回った。 試験はNIMBC患者407人を対象とし.試験群にはMMCとBCGを24時間かけて順次灌流した。 その結果.MMCとBCGの逐次使用はBCG単独注入に比べ無腫瘍期間を延長し.再発を減少させることが判明した。 これまでの研究を比較すると.これらの結果の違いは治療スケジュールの違いによってのみ説明できることが明らかになった。 化学療法剤とBCGによる連続治療の歴史と根拠 1990年代初期に.化学療法剤とBCGの膀胱内注入がNMIBCの標準治療となった。 論理的には.この2つの薬剤は異なる抗がん機序を持つため.併用することで再発率をさらに低下させることができるが.局所毒性も高くなる可能性がある。 初期の研究では.エピルビシンとBCGの併用（週1回6週間.その後月1回6ヵ月間）により再発率が11％に減少することが判明したが.現代の知見と同様に薬物毒性は高く.半数近くの患者で灌流遅延が生じた。 1995年.フィンランド膀胱グループは.月1回のMMCとBCGの交互注入はBCG単独注入よりも有効性を示さなかったという所見を発表した。 従って.BCGを2ヵ月毎に交互に注入することは.結果を出すためには最適ではないと考えられる。 その後.Nordic Clinical Trial for the Study of Carcinoma in Situ（CIS）でも同じ治療計画が用いられ.上記の結果が裏付けられた。 BCG-灌流療法単独群では無腫瘍期間がさらに長かったが.Mansoura試験ではエピルビシンとBCG灌流療法が併用され.やはり併用療法の方が良い結果は得られなかった。 1996年.European Organisation for Research and Treatment of Cancer(EORTC)の研究では.MMCとBCGの併用による再入院率は50％であり.BCG単独の再入院率を上回らなかった。 この試験では.最初の3週間は40mgのMMCを週1回点滴し.その後6週間はBCGを週1回点滴した。しかし.この薬剤の併用による毒性は患者に耐えられ.BCG単独点滴の毒性よりも高くはなかった。 この治療計画はその後.CISの治療のための臨床試験に用いられた。 驚くべきことに.この試験の結果は.薬剤の併用がより効果的であることを示すものではなかった。 薬剤の組み合わせを推奨する人さえおらず.薬剤を組み合わせる傾向も見られなかった。 これらの結果から.現在.化学療法剤とBCGの併用を推奨するガイドラインは存在しない。しかし.現在.この治療法について本稿で報告している。 作用機序 臨床研究によると.BCGに抵抗性の症例はMMCやエピルビシン治療薬では治療が困難である。 従って.両薬剤間に相乗効果がない限り.両薬剤を併用しても効果は上がらないことが予想される。 相乗効果は24時間以内の両薬剤の投与によってのみ生じることが.現在では研究によって明らかになっている。 文献を見直すと.このような短期間の連続投与による研究だけが相乗効果を示しているが.同時に薬物毒性も増加している。 化学療法剤とBCGの投与間隔が1週間と長かったため.相乗効果は得られなかった。 しかし.薬剤の相乗効果は化学療法剤そのものの抗癌効果に由来するものではなく.むしろ免疫療法に対する腫瘍の準備に由来するものである。 薬物併用療法は勧める価値があるのか？ また.誰に対して勧めるべきか？ 原著論文で論じたように.このような高強度で毒性の強いレジメンで治療すべきなのは.高進行性の高悪性度腫瘍（CISを含む）のみである；しかし.膀胱温存を強く希望する患者や手術のリスクが高い患者にも適用できる。 このレジメンは.治療困難な患者の治療選択肢の中に位置づけられる。 これらの薬剤はどの泌尿器科でも入手可能であり.患者にとって特に高価ではないという決定的な利点がある。 しかし.どう考えても.この治療法が日常化することはないだろう。 この試験の結論は.CISと高い再発率を有するT1G3期の膀胱癌をもっと多く含んでいれば.より説得力のあるものになったであろう。 研究者らはなぜ試験を中止したのか？ 逐次療法が腫瘍の進行に有効であることを証明することは.これらの集団にとって理にかなっている。 しかし.この治療法をガイドラインに含めるには.より多くのエビデンスが必要である。