食道癌；胸腔内吻合部瘻孔；ケア。
術後吻合部瘻孔は食道癌の術後合併症の一つであるが.平均発生率は5％～10％と極めて稀であり.胸腔内吻合部瘻孔の場合はさらに稀で.死亡率は28.5％～71％と高い。 看護チームは治療プロセスにおいて極めて重要な役割を果たす。 治癒を早め.患者のQOL（生活の質）を向上させるため.当院では治癒までの包括的なケアを提供するための具体的なケアプランを作成しています。 患者さんの回復には.丁寧な看護が大切です。 私たちはいくつかの経験を積んできましたので.皆さんと共有したいと思います。
I.臨床データ
2008年から2013年までに当病棟に入院した食道がん患者は312人で.術後に吻合瘻が発生した症例は13例で.そのうち頸部吻合瘻が9例.胸腔内吻合瘻が4例であった。
2.患者のバイタルサインと状態の変化の観察。
1.基本的なケア：
まず.病室は静かで快適で清潔に保つべきである。
吻合部瘻孔の患者は絶食と飲水により衰弱しているため.定期的に寝返りを打ち.スキンケア.機能的運動.潰瘍パッチの骨隆起への外用.褥瘡予防のため2時間に1回の寝返りを行う。 病室は定期的に紫外線消毒を行い.感染症の発生を防ぐ。
2.ドレナージチューブのケア：
(1)消化管減圧：吻合部瘻孔のある患者には.直ちに消化管減圧を行い.局所の浮腫と吻合部の緊張を緩和し.消化液の胸腔内への漏出を減少させ.胸腔内感染を回避または減少させる。 ドレナージチューブの折れ曲がりや圧迫を防ぐため.ドレナージチューブを開放した状態に保ち.チューブを留置している間は.24時間のドレナージの色.量.性状を詳細かつ正確に記録し.病状の変化を常に把握できるようにする。 また.必要に応じて断続的に吸引し.胃腸の機能が回復したら医師の指示に従い胃管を抜去する。
（2）胸腔ドレナージチューブのケア：ドレナージの効果を維持し.胸腔ドレナージチューブがねじれたり.引っ張られたり.ずれたりしないように適切に固定し.患者の状態が許せば半臥位をとらせ.ドレナージ液の量.色.性状.水柱の変動を注意深く観察する。 胸腔ドレーンの局所切開部のドレッシング材はそのまま.清潔で乾燥した状態に保つ。 洗浄時には.患者の呼吸数を注意深く観察し.患者に深呼吸を促し.背中を撫でたり咳をしたりして痰を排出させ.胸腔からの排液を促進させる。 肺内感染の発生を防ぐため.超音波ネブライザー吸入を1日3回行う。
（3）空腸瘻ポートのケア：空腸瘻ポートは本来.栄養補給を強化し.患者の必要カロリーを維持するためのものである。 栄養チューブによる経腸栄養の主な合併症は腹部膨満と下痢であり.これは栄養液の点滴速度.濃度.温度に関連している。 栄養液の温度は32～38℃で管理するのが最適である。酸化亜鉛軟膏を瘻孔の周囲に塗布する。
（4）口腔ケア：断水期間が長いため体力が低下しており.抵抗力が落ちているため食事がとれず.口腔内で細菌が繁殖しやすく口腔内感染を起こしやすい。 そのため.口腔ケアを強化し.生理食塩水に浸した綿棒やパラフィンオイルを塗った綿棒で口腔内を湿らせる必要がある。
3.栄養障害の改善
食道がん術後の吻合部瘻孔は.大量の体液喪失と蛋白異化の亢進を引き起こすため.十分な栄養補給が吻合部瘻孔の治癒の重要な条件となる。
(1)非経口的静脈栄養は.厳密な無菌的手技を用い.1日3000ml程度の水分量と必要に応じて血漿や赤血球を投与する。
(2)経腸栄養では.一般的に十二指腸栄養チューブと空腸瘻を使用する。 患者は自己完結型の空腸瘻チューブを持っている。 経腸栄養剤を注入する前に.患者や家族に手術の目的を説明し.チューブが誤って抜去されないように適切に保護しなければならないことを説明する必要がある。 経腸栄養の適用中は.点滴の速度.量.温度に注意する。 点滴する液体の種類：各種ビタミンを豊富に含む低脂肪・低糖のかすのない流動食を選択し.牛乳.豆乳.ライススープ.野菜スープ.チキンスープ.フレッシュフルーツジュースなどを交互に使用する。 点滴中は.患者に腹部膨満感.腹痛.下痢などの不快症状がないか.胃腸の状態を注意深く観察すること。 また.空腸瘻ポートは毎日交換し.清潔と乾燥を保ち.24時間の出入量を毎日記録する。
4.抜去時のケア
閉鎖式胸腔ドレナージチューブの抜去後は.胸部圧迫感.呼吸困難.切開部からの空気漏れ.滲出液.出血.皮下気腫などがないか注意深く観察する。 空腸瘻チューブ抜去後は.切開部のドレッシング材を滲出液が出ないように保ち.薬剤を定期的に交換する。
5.心のケア
吻合部瘻孔は急性に発症し.重篤な疾患であるため.患者は神経質や不安.寡黙.無関心などさまざまな心理的障害を抱えることが多い。 このような場合.瘻孔を閉鎖するためには.瘻孔を閉鎖するための治療が必要であり.瘻孔を閉鎖するためには.瘻孔を閉鎖するための治療が必要である。 一方では患者さんとのコミュニケーションの過程で.患者さんの気持ちに根気よく耳を傾け.患者さんの痛みを理解します。他方では.直接的な的を絞った.あるいは多様化した形で言葉を使い.患者さんやそのご家族に良い情報や病気に関する知識を親身になって伝えます。 細やかなサービス.気配りのあるサービス.啓発的なサービス.笑顔のサービスを通じて.人間的なケアを示し.患者への配慮と尊重を反映し.患者の緊張.不安.恐怖を取り除く。 心理的なケアは病気の治療プロセス全体において非常に重要な部分であり.心理的なケアを成功させることが病気に打ち勝つ鍵となる。
6.まとめ
食道癌の術後吻合部瘻孔は.経過が長く死亡率の高い最も重篤な合併症である。 しかし.この13人の患者群では.慎重な治療とケアにより.瘻孔は20〜45日で治癒し.患者は退院した。 以上の症例から.豊富な臨床看護知識と巧みな看護技術が看護師の基本条件であることを痛感させられた。 患者の容態に異変を感じたら.すぐに医師に報告し.医師が生の臨床情報を得ることで.適切な薬を処方し.回復を促すことができる。 つまり.有資格の看護スタッフとして.心理学的な知識にも精通し.患者の心理的な指導をうまく行い.患者の心理的なプレッシャーを和らげ.病気を克服する自信を確立することが.新時代の全人的看護の臨床ケアにおける看護師の最も基本的な要件である。