“心臓バイパス “の物語 – キラースペシャリスト

心臓バイパス手術という言葉は.現代の人々にとって決して新しいものではありませんが.その成立過程はかなりいびつで.最初の探求から古典的な冠動脈バイパス移植術（心臓バイパス手術ともいう）が医学界に正式に認められるまで40年以上の歳月を要したのです。
1759年という早い時期に医師は狭心症の症状を認識していたものの.長い間.対症療法しかできず.治療法はなく.冠動脈疾患の外科的治療の探究は160年以上経ってから始まりました。この時の話.特に初期の失敗が外科界に恥をかかせたことは.教科書にもほとんど出てこないので.あまり知られていない歴史である。
1920年代.一部の外科医は.首と胸の交感神経切除術が狭心症の発症を和らげると信じていました。その結果.患者は狭心症が緩和されたと思い.冠動脈疾患の病態が大きく改善されていないこと.心筋虚血が依然として起こることに気付かなかったのである。また.心筋虚血を起こしていても.神経を切っているので痛みは少なく.患者さんは状態が良くなったと思って無意識に活動量を増やし.術前よりも心筋虚血を悪化させる可能性があります。この手術がなければ.狭心症の発作が起きたとき.少なくとも患者さんは活動を抑えてベッドで静かに横になっていなければならないので.全身の酸素消費量が減り.心筋虚血も抑えられるはずです。このように.一見すると痛みを和らげるように見えるこの処置は.実は患者にとっては起爆剤となるのです。
また.少し後に登場したもう一つの施術は.ほとんど悪名高いものでした。しかし.この理論に基づいて一部の外科医が行った甲状腺の部分切除は.患者に大きな苦痛を与えることになった。甲状腺は体の中で重要な内分泌器官であり.甲状腺ホルモンは体の代謝活動のほとんどに関わっているので.外科医が甲状腺の一部を切除すると.狭心症の発作の頻度は減るが.甲状腺ホルモンの影響は非常に広く.赤ん坊と一緒に風呂水を捨ててしまった結果.手術後の体はひどい甲状腺ホルモン欠乏状態になるのである。
当時のこれらの試みを「成功が少なかった」と言う学者もいますが.これは控えめな表現だと思います。しかし.このような失敗の主な原因は.当時の理論的な制約にあったことを知る必要があります。しかし.狭心症に関する当時の医学的知識の状況を調べるために論文の山を掘り起こしたとき.私は.その10年前にすでに誰かが真の洞察を得ていたことに衝撃を受けたのです！その人は.狭心症の兆候と症状について.次のように述べています。彼は.心筋梗塞の徴候と症状を説明し.心筋虚血に続く冠動脈血栓の結果として心筋梗塞が起こることを証明した。残念ながら.当時は彼の報告はあまり注目されず.急性心筋梗塞の臨床症状を脳卒中や胃腸障害とみなす人がまだ多く.医学界がこの説を徐々に受け入れたのは.心電図の普及が進んでからであった。
真実というものは.はじめから多くの人に受け入れられるわけではなく.人類は病気を克服するために.常に何らかの代償を払わなければならなかった。前述の2つの手術の創始者も.ヘリックの理論を知らなかったわけではないだろうが.人工心肺が確立するまでは.心臓の手術は信じられないほどタブーであり.それが彼らのサーベルガードの大きな理由であったと思われる。これが.彼らが深みにはまった最大の理由だろう。公平に見て.冠動脈バイパス手術が古典的な手術になる前に.当時の正しい理論に基づいた手術は.完璧とは言い難いものの.少なくとも「レールから外れない」という意味で.患者自身にとっても学問の発展にとってもプラスになるものがあったのである。
例えば.クリーブランドのクロード・ベックは.心筋への血液供給を改善すれば狭心症のエピソードが緩和されると考え.当時は.心膜腔を機械的に擦ったり化学物質で洗い流したりして汚れた心膜層と壁のある心膜層の間に癒着を生じさせ.大胸筋を血管チップで心膜に移植し.冠状動脈洞を狭めて狭心症の症状を緩和するなど一連の創造的な処置を開発したのである。冠動脈の灌流圧を上げるために冠状動脈洞を狭める。これらの処置はある程度行われていたが.当時の医師の診断レベルでは.冠動脈の狭窄の程度や閉塞部位を特定することができず.冠動脈疾患とは一体何なのか.推測の域を出なかったのである。幸い.この患者さんの狭心症は.間接的な血行再建術によって改善されました。この部分は心筋への血液供給を改善するための処置であり.それが達成されたのですから.これらの試みは「的外れ」ではなかったと思います。
第二次世界大戦後.カナダのマックギル大学でVinebergが考案した方法は.すでに冠動脈バイパスの原型のようなものだったのです。彼は.内乳動脈を胸壁から遊離させ.この血管を心筋導管に移植し.その側副流を利用して心臓への血流を改善することを考え出したのである。 Vinebergは動物実験を繰り返した後.1950年にこの方法を臨床的に使用し.良好な結果を得た。当時.この手術の死亡率は6％であり.Vinebergが症状の改善を同僚に納得させるだけの強力な証拠を持っていなかったため.他の医師がこの手術を採用するのは1960年代半ばになってからであった。
この時期まで.冠動脈疾患は主に患者の病歴.訴え.心電図.関連する臨床検査に基づいて評価されており.つまり診断手段は第二次世界大戦前のBeck手術の時代から大きく進歩していなかったのである。このような状況下では.Vineberg手術は当時としては最高レベルの治療法であったと思われる。しかし.盲目の猫と死んだネズミの出来事は.冠動脈疾患の理解レベルを大きく前進させ.冠動脈バイパス手術の可能性の出現に直接つながったのである。
1950年代.末梢動脈造影はかなり普及していましたが.冠動脈に直接造影剤を注入すると心停止や心筋梗塞を起こすと考え.誰も冠動脈の撮影をする勇気がなかったのです。当時.心臓撮影は可能でしたが.大動脈の根元までしかアクセスできないカテーテルでは.たとえ大量の造影剤を注入したとしても.冠動脈にどれだけ注入できるのか？結局.冠動脈の本幹の内径は3〜4mmしかなく.冠動脈の可視性は当然低く.臨床医に冠動脈の病的変化について有効な情報を提供できなかったのは確かである。
1958年のある日.クリーブランド病院の循環器内科医であるフランク・メイソン・ソーンズは.27歳の患者に対して心電図検査を行う準備をしていた。その結果.患者の右冠動脈に30mlが直接注入されてしまったのです。しかし.意外なことに何も起こらず.患者は無傷で.心拍も酵素のパラメーターも正常であった。患者も何もなかったことに喜んでいた。ソーンズは.その後のレントゲン写真の結果に驚いた。患者の右冠動脈がはっきりと写っている.これまでにないものだった。
ソネスは.その後に撮ったレントゲン写真で.患者の右冠動脈がはっきり写っていることに驚いた。前代未聞の出来事である。ショックは恍惚となり.運命の神がソネスを新しい時代の入り口に突き落とした。
ソネスは2人目の患者にもこの実験を行い.冠動脈造影が安全で実現可能であることを確信したのです。
彼は3年近くかけてこの検査の詳細を完成させ.何百もの冠動脈造影を行い.医学界に冠動脈疾患に対する理解を一歩前進させたのです。それ以来.人々はようやく冠動脈疾患を評価するための信頼できる客観的な指標と.冠動脈手術の有効性を判断する基準を手に入れたのです。
医学では.症状や徴候を主な指標として病態を推定する方が正確な場合もあり.例えば虫垂炎では.右下腹部の痛みは虫垂の病変が重くなるにつれて徐々にひどくなります。しかし.狭心症という症状だけでは.冠動脈疾患の重症度を十分に反映することはできません。狭窄が右冠動脈に限局している場合.主観的には非常に症状が強くても.突然死の危険性はほとんどない場合もある。逆に.左冠動脈前下行枝（心筋に血液を供給する最大の領域を支配する）に主要病変が集中している場合.非常に軽い症状の患者でも.大きな危険性がある場合もある。さらに重要なことは.20％近い患者において.最初のエピソードが何の前触れもなく致命的な大規模梗塞となることである。冠動脈造影の出現は.冠動脈疾患の理解に新たな段階をもたらし.冠動脈バイパス移植術を生み出す基礎条件を整えた.冠動脈手術の発展における画期的な出来事であることは間違いない。なぜなら.冠動脈の狭窄部位がわかって初めて.血管橋によって狭窄部位を横断することが可能になったのである。
1963年.ソーンズはカナダから来た2人の患者に冠動脈造影を行ったが.1人目の患者には特に所見はなかったが.2人目の患者ではグラフトが左前下行枝に広く側副血管を認めており.Vineberg法の価値を確かに確認する所見であった。そこで.同病院のDonald Efflerはこの手術の適用を開始し.術後に冠動脈造影で評価し.良好な結果を報告した。その後.1960年代半ばにVinebergの考案した術式が導入されたのである。
ソネスと一緒に仕事をした仲間に.アルゼンチン人の外科医レネ・ジェロニモ・ファバロロがいたが.彼の伝説は心臓外科の発展史の中でも極めて顕著であり.ソネスとファバロロの貢献が相まって.本当に道を開くことになったのである。医学史における冠動脈手術の偉大な時代を真に切り開いたのは.ソネスとファバロロの複合的な貢献であった。
1923年7月14日.ルネ・ジェロニモ・ファバロロは.アルゼンチンのラプラタで.大工の父と仕立屋の母の間に生まれました。 1948年.ラプラタ国立大学を優秀な成績で卒業した彼は.胸部外科医になることを希望していた。当時.アルゼンチンはペロン党（資本主義.共産主義からの第三の道）が支配しており.大病院で胸部外科を学ぶにはペロン党と契約する必要があった。これは.当時はほとんど日常的な手続きで.大学病院やその他多くの場所で働こうと思えば必要なことであった。しかし.なぜかこの男は.この形式が嫌で.24時間悩んだ末.実際に学部長に近づいて.「私が一生懸命勉強し.一生懸命働き.クラスのトップであることを知っているのに.なぜこんなくだらないことにサインしなければならないのですか」と言ったのである。学長は.「君がサインを拒否するなら.そのチャンスを与えることはできない」と言った。この時点で.当然ながら雰囲気は悪くなり.Favaloroはサインをしないことにした。
1998年に書かれた記事には.「私は運命に導かれて.1950年5月にパンパの南西部の小さな村で村医者になった」と書かれています。
パンパで診療所を立ち上げ.その2年後に弟が卒業して手伝いに来た。兄弟は一緒になって.手術室.実験室.当時としては最高のX線装置を設置するために非常に努力した。 ……その困難な状況の中で.2人の兄弟がどのようにしてその12年間の多忙な時期を乗り切り.内外で活躍し.まさに開業医となったかは想像を絶するものがある。また.治療活動だけでなく.地域住民への健康教育.妊婦検診の普及.助産師の養成.健康管理の基礎知識の普及などにも精力的に取り組んだ。当時の中南米は医療事情が比較的悪く.小児の下痢による死亡率だけでも1,000人あたり約200人。
しかし.鷲は飛び立つべき運命にあり.ファバロロの夢はまだ生きていたのです。
ファバロロはすぐに言葉の壁を乗り越え.アメリカでの医学試験に合格します。手術室には.一緒に胸部外科を勉強している立派な青年がたくさんいたが.ファバロはやはり長年の臨床経験を持つ医師なので.すぐに実力を発揮して.多くの医師と親しくなった。
1966年.ファバロはクリーブランド病院で.世界で初めて伏在静脈を使った冠動脈バイパス手術を成功させ（1962年にサビストン博士が世界で初めて伏在静脈の冠動脈バイパスを行ったが.患者は術後3日で吻合部近位セグメントの急性血栓により死亡）.中央開心法とエンドツーエンド吻合の技術を確立させたのです。 1970年にロンドンで開催された世界心臓学会の会議では.Favaloroの発表に出席した学者や医師のほとんどが圧倒され.冠動脈バイパス手術が冠動脈患者の心臓突然死を防ぎ.延命させることができると確信するようになった。学会終了後.ある医師が「冠動脈手術の死亡率がこんなに低いなんて信じられない」と冗談交じりに言うと.ファバロは「我々のデータを疑う人がいるとは認められません。クリーブランド病院のドアはいつでも開いていますから.来て確かめてください」と真剣に言った。実際.多くの学者がクリーブランド病院に行ったが.もちろん勉強しに行ったのである。冠動脈バイパス手術が世界中で行われるようになり.その理論とルーチンが成熟してくると.冠動脈手術の時代の新しい時代が公式に始まったのです。
この時期のFavaloroとSonesの貢献は.冠動脈疾患の理解に革命を起こし.内科的.外科的アプローチを含む冠動脈疾患の治療に大きな影響を与えた。冠動脈にステントを留置するインターベンション技術を初めて成功させたのは.実はSonesが発明した冠動脈造影技術と同じものであった。インターベンショナルステントの登場は.心臓外科と循環器内科が心臓再灌流の分野で20年にわたる競争を始めたもので.冠動脈治療の歴史における2人の親友は予想だにしなかったことであった。
冠動脈バイパス移植術の話は.実はここで終わりで.より専門的な更新や論争の詳細は医学界に任せることができるのです。しかし.Favaloroの最期を語らないわけにはいきません。
1970年の学会でFavaloroのキャリアはピークに達したが.誰もがアメリカでキャリアを続けると思った矢先.彼は突然.これまで以上に必要とされているアルゼンチンに戻ることを決意する。
1971年.アルゼンチンに戻った彼は私立病院に入り.やがてそこを南米の医療大国に育て上げ.医者にかかる余裕のない貧しい人々を援助するためにファバロロ財団を立ち上げました。彼の目標は.「お金がないから医者にかかれないということがあってはならない」ということで.1997年の自伝の中で.「我々の社会はお金中心になってしまった.パワーマネーや快楽が一番大事になってしまった.医療界もそれに倣ってしまった.ほとんどの医者は素晴らしい仕事をしているが.物質主義に負わされている人が多い」と述べている。学術的な議論に参加すると.ある人は医学の真実を主張しているのか.自分の財布や勤めている会社を守っているのか.わからなくなることがあり.こんなことを言うと悲しくなるが.事実なのである。私はお金を払う余裕のない人たちを何人も手術してきましたが.手術室でのわずかな時間と.私の財布から直接出る一銭も無駄にしたことはなく.そのようなことに誇りを持てるものは何もありません。医療では.人を助けるために競争するのであって.誰がより多くのお金を稼ぐかを競うのではないのです」。 2000年7月29日.77歳のファバロロは.この世に別れを告げた。デントン A. クーリーは.「冠動脈バイパス手術の父という称号を彼自身は拒否したが.我々は最も優秀で最も尊敬される医師の一人を失った。 …… 熱烈な愛国者.有能な外科医.慈悲深い英雄を失ったアルゼンチンの人々へ」（And the people who have lost a fervent patriot, a talented surgeon, a compassionate hero）と好意的に書いている。
心臓手術で無数の命を救ってきた外科医であるファバロロは.実際にピストルで自分の心臓を壊して人生を終えました。彼は遺書に「自分の国で乞食になるのはもうたくさんだ」と書いている。この時.彼のファンドは7500万ドルの負債を抱えており.政府に何度訴えても応じない状態であった。
ファバロロの死からちょうど10年.心臓バイパス手術の確立から40年目の2010年.世界中で年間100万件以上の心臓手術が行われ.そのうち70％以上が冠動脈疾患に対するもので.数千万人の人々が冠動脈手術の恩恵を受けているそうです。それでもファバロロが笑顔になれないのは.世界には貧困のために外科治療を受けることができない人がまだまだたくさんいるからだと思われる。
3.右前外側小切開。前胸骨横の肋間を小さく切開して.簡単な前胸部疾患の修正と弁置換を含む手術を行うものです。この切開は正中小切開よりも小さいため.治療できる病変が限定され.体外循環を確立するために大腿動脈カニュレーションのために別途鼠径部を切開する必要がある。つまり.胸部には小さな切開部が1つしかありませんが.実は鼠径部には他人には見えない別の切開部があるのです。審美的に優れているという利点はありますが.手術の難しさはいかんともしがたく.「患者は低侵襲.術者は高侵襲」という言葉があるように.この低侵襲な方法が淘汰されるのは時間の問題でしょう。
4.胸腔鏡手術。胸腔鏡手術は.初期の肺胞切除術や肺葉部分切除術から食道癌の根治術まで.胸部外科で最初に普及し.その使用範囲はますます広がっている。しかし.心臓外科における胸腔鏡の使用は.まだ比較的歴史が浅い。現在実施可能な手術は.単純な前庭矯正.僧帽弁形成術.僧帽弁置換術.三尖弁形成術.大動脈弁置換術（これはより難しい）.心房粘膜動脈瘤摘出.心房細動のラジオ波焼灼術などである。切開創がさらに縮小され.1～2cmの目が2つ.4cmの切開創しかありませんが.手術視野が非常によくわかり.カメラの使用により.直接心腔内視鏡時に裸眼よりも鮮明な手術視野を得ることができることが多く.また.従来の開心術時の極めて難しい胸部を閉じるという作業がなく.手術後の閉鎖が非常に早く.出血も少なく.術後管理にも大変有利であることが利点である.とのことです。術後管理や患者さんの回復に非常に有益です。欠点は.術野が二次元の平面であるため.術者が適応するための訓練が必要であり.従来の手術に比べて習得期間が長いこと.また.手術器具が従来の手術で直接持つものと異なり.特別な設計になっており.微細な縫合や結び目の操作が従来の手術より困難で時間がかかり.冠動脈バイパス手術など精密な縫合が必要な微細な手術には不向きな点である。これまでにも胸腔鏡下冠動脈バイパス術の試みはありましたが.左内乳頭動脈-前下行枝などの単一病変の吻合に限られており.より多くの血管の吻合はまだ可能ではなく.長期成績も不明です。また.胸腔鏡手術の欠点として.肺（主に右肺）の手術歴があると胸腔内に癒着が生じ.胸腔鏡の器具が設置できないこと.手術中の可視化のために右肺をつぶす必要があり.左肺のみによる片肺換気が必要なことから.肺の手術歴がなく.肺機能が良好なことが必要であることです。肺機能が低下し.片肺換気に耐えられない患者さんは.この手術の対象にはなりません。また.胸腔鏡手術では大腿動脈カニューレによる体外循環を確立するために鼠径部を切開する必要があります。胸腔鏡手術の総時間は熟練すれば従来の手術と同等ですが.心臓手術で最も重要な体外循環時間.大動脈ブロック時間の2つが従来よりもかなり長く.手術中に長時間心臓を止める必要があり.ある意味コンセプトとは逆行しています。これは.低侵襲手術のコンセプトに反する部分もあります。しかし.全体としては.現段階でも胸腔鏡手術が最も費用対効果の高い（なぜ費用対効果が高いのか？なぜなら.後述する富裕層が多いからです）.低侵襲心臓手術の技術として最も期待されています。
5.ロボット支援心臓手術。ここでいうロボットとは.アメリカの宇宙技術の研究から生まれた「ダヴィンチ手術用ロボットシステム」のことで.現在では泌尿器科.産婦人科.一般外科.心臓外科などで.簡単な前庭矯正.僧帽弁形成術・置換術.大動脈弁置換術.三尖弁形成術・置換術.心房粘液動脈瘤切除.心房細動の高周波アブレーション.冠動脈バイパスグラフトなどのいわば「手術用」として広く利用されています。ダヴィンチシステムは胸腔鏡をさらに進化させたもので.胸腔鏡でできる手術はすべてダヴィンチシステムで行うことができ.胸腔鏡で困難な手術もダヴィンチシステムなら簡単にできることが多いのです。これは.ダヴィンチシステムが肉眼で術者が直接見るのと同じ立体的な視野を提供し.拡大効果もあるため.術野がより鮮明になるからです。また.ダヴィンチシステムのロボットアームは人間の手よりも柔軟で自由度が高く.人間の手ではできない難しい動きも可能になり.外科手術に大きな利便性をもたらしています。ダヴィンチシステムは.現代のハイテクノロジーを医療に完璧に応用したものであり.現段階では低侵襲心臓手術の最前線に位置するものです。では.ダヴィンチシステムは従来の外科手術に取って代わるほど完璧なものなのでしょうか。残念ながら.答えはNOです。まず.ダヴィンチシステムは世界で唯一のものであり.他にありません。あなたがマシンをインストールしたい場合は.2000万元の購入コスト.およびその後のメンテナンスコストは.かなりの投資であり.一般病院は余裕がない.と大規模に普及することはできません.同時に.機械の腕は.使用の10回後に自動的にロックされ.唯一の新しい（資本家は本当に黒いああ）買うことができる医療消費財ですが.コストのこの部分は唯一の患者に渡されることができる高価な手術の費用は.ほとんどの人が支払う能力とそれをカバーする国民健康保険の能力を超えているに違いない。第二に.ロボットの介在により.術者と患者が直接接触することがなくなり.代わりに機械が術者の指示をロボットアームに伝達して手術を行う手段となるため.いつかは故障することになり.米国ではすでに手術中に機械が故障して患者に有害事象が発生したという報告もあるようです。最後に.ダヴィンチシステムはまだランプトミーであり.複雑な病変を持つ患者の中には除外される運命にあるため.適切な患者群を選択する必要がある。胸腔鏡手術の禁忌は基本的にそのままで.威力も半減し.例えば.前下行枝の単一病変に対する左内乳頭動脈-前下行枝吻合の実施にはまだ適しておらず.多枝の冠動脈バイパス移植にはまだあまり適さない。
6.エンドルーミナルインターベンション。心臓外科の話ではないのか？なぜインターベンション治療に移行したのでしょうか？そう.内腔インターベンションの残忍な成長は.心臓外科の生存能力を蝕んでいるのです。時計の針を40年前に戻してみましょう。冠動脈バイパス術が登場した1970年代.冠動脈疾患の治療は外科医が中心でしたが.インターベンション技術の登場後.冠動脈ステントが冠動脈バイパス術の優位性を徐々に揺るがせていきました。インターベンションが可能かどうかは.まず内科を受診して確認する必要があります。現在も冠動脈疾患の治療は薬物療法.インターベンション治療.冠動脈バイパスの三位一体ですが.冠動脈バイパスの適正層はすでに薬物療法とインターベンション治療のスクリーニングを受けたハイリスク患者さんです。いつかインターベンション治療が進歩して.すべての冠動脈疾患がインターベンション治療で満足に治療できるようになる可能性はないのでしょうか？その可能性は十分にあります。また.ここ10年でインターベンション技術が大きな成果を上げた疾患領域は.経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）で.元の弁を切除せず.新たに留置した人工弁が力技で弁を脇に押し込むことから.このように呼ばれています。しかし.死亡率や合併症の発生率が高いため.現在は大動脈弁の病気があっても.手術による弁置換ができない高齢でリスクの高い患者さんに限定して行われています。若い大動脈弁疾患の患者さんでは.従来の手術の方が安全で良いとされています。経カテーテル僧帽弁形成術も僧帽弁閉鎖不全症の治療法ですが.この方法はもっと「単純で残酷」です。超音波で誘導された特殊な「クリップ」を使って心腔に入り.逆流が最も激しい前方と後方の僧帽弁尖を切り取ります。その後.逆流を抑え.数年様子を見た後.将来的に逆流が再び悪化した場合に外科的な置換術を検討するというものです。確かにこの方法は侵襲が少なく.回復も早いのですが.僧帽弁形成術（修復術）の可能性が全くなくなってしまいます。前庭部疾患では.99％の動静脈管はインターベンションによる閉塞で満足のいく治療が可能であり.心房中隔欠損症もかなりの割合で閉塞が可能である。心室中隔欠損のインターベンションによる封鎖は.膜周囲心室中隔欠損では伝導動脈を損傷して第3度房室ブロックを引き起こし永久ペースメーカーが必要になる危険性があり.硬膜下心室中隔欠損では大動脈弁を損傷して大動脈弁不全を引き起こし長期的に大動脈弁置換が必要になる可能性があるので現在は推奨されていないが.どちらも従来の開心術にも関連しており確率は非常に低くなってきている。より複雑な前庭部疾患は開心術でしか治療できず.インターベンション技術は今のところ全く無力で無力です。
つまり.低侵襲というのは.外科医が一生かけて追求すべき理想なのです。若い外科医が盲腸を切り始めたとき.盲腸をよりはっきり見せるために.みんな比較的大きく切開するかもしれないし.非常に熟練してくると.だんだん切開を小さくして.最終的には誰が最も小さく切開したかをみんなで比べたりしますが.これが技術の進歩なのです。しかし.どんなに小さく切開しても.基本は「安全に手術ができる」という確信が必要です。心臓手術はリスクの高い手術で.術中の事故が起きると.あっという間に状態が悪くなり.悲惨な結果になることが多いからです。低侵襲手術を選択する際には.自分が使えるリソース.患者さんの状態の特徴.重症度などを組み合わせて.患者さんの安全のために最善の判断をすることが重要であり.やみくもに小切開を追求することはありません。また.患者さんの状態は皆全く同じではなく.先生の状態は低侵襲手術に適していても.あなたの状態はそうでないこともあるので.主治医のアドバイスに耳を傾けるよう注意する必要があります。