定義：肝臓は糖代謝に重要な臓器であり.その機能が様々な肝疾患によって損なわれると.しばしば正常な糖代謝に影響を与え.さらには低血糖や糖尿病を発症し.慢性肝実質障害によるこの種の糖尿病は総称して肝原性糖尿病と呼ばれます。 中国における肝原性糖尿病の治療は.慢性肝炎や肝硬変に続発するものが多く.これらの患者さんは肝障害の程度も様々です。糖尿病の治療は.薬物療法に加え.現在では膵臓移植.膵島細胞移植.人工毛細血管装置による膵島細胞移植.重症肝炎や肝硬変に対する肝移植へと進んでいます。 肝発症の糖尿病への適合性や移植後の問題範囲については.現在も検討中である。 様々な肝疾患は.肝実質の障害を引き起こし.高血糖や耐糖能の低下を特徴とする糖代謝障害を誘発する。 臨床症状は.高血糖と耐糖能の低下を特徴とする。 このような肝実質障害に続発する糖尿病を肝性糖尿病といい.II型糖尿病であるがそれとは異なるものである。 その原因は完全には解明されておらず.治療法もまだありません。 肝障害と糖尿病の両方を治療し.肝臓の原疾患を治療しながら.最新の治療法を組み合わせて血糖をコントロールするのが原則です。 したがって.医師は肝原性糖尿病の治療目的と.肝原性糖尿病の特徴に応じた低血糖の達成基準を明確にし.総合的な治療を無理なく行うことが必要である。 II.肝原性糖尿病の特徴と治療目的 肝原性糖尿病の病態は主にインスリン抵抗性であり.発症に伴いインスリン分泌が相対的に不足し.内因性インスリン感受性が低下した高インスリン血症となることがある。 ブドウ糖負荷試験（OGTT）が低下し.その曲線パターンは.ピーク.高勾配または収束パターンを示し.インスリン放出試験.ピーク反応が優勢であり.Cペプチド放出試験は正常で.Cペプチド／インスリン比は著しく低下します。 臨床症状は劣性型と顕性型があり.症状の重さは様々であるが.「三多」の典型的な症状は明らかではなく.慢性肝疾患の症状で覆い隠されることが多い。肝発生糖尿病の治療の目的は.肝機能の改善と保護.高血糖の抑制と症状の緩和.脂質代謝異常などの代謝異常の是正.肝疾患や糖尿病の各種急性・慢性合併症の発生・進展の予防と死亡率の低下.そして標準治療に沿ったセルフモニタリングとセルフケアが習得できるよう患者さんを教育することである。 肝性糖尿病の糖質制限治療の基準：食後血糖値 6.7-9.0 mmoL/L.食後2時間血糖値 6.7-12.0 mmoL/L.糖化ヘモグロビン 7.0-9.0%. 肝性糖尿病の血糖値治療管理基準。 1 良好なコントロールは理想的であり.個人単位で達成する必要があるが.高齢者の肝性糖尿病では必要ない。 肝原発性糖尿病の治療は.現在.新たな段階に達しています。 1.肝細胞の修復.肝機能の改善.肝細胞膜受容体の数および受容体結合能力の回復による.肝疾患の積極的かつ合理的な治療 2.肝原性糖尿病に関する教育 肝原性糖尿病は全身疾患であり.合理的な治療の遵守は.医師.患者.家族の協力が必要な長期的で綿密で困難なプロセスです。 教育の目的は.肝原性糖尿病の基礎と特徴.食事.薬.自己監視とケアについて患者に最初に理解してもらい.治療の生涯と長期性を認識してもらい.最善の治療効果を得るために患者が積極的に協力してもらうこと.3.食事。 治療を行う。 食事療法は糖尿病の基本的な治療法の一つであり.糖尿病の種類にかかわらず.食事を適切にコントロールすることで膵臓のB細胞への負担を軽減し.病気のコントロールを容易にすることができます。薬物療法が必要な糖尿病の患者さんでも.食事療法がおろそかになっていると.薬物療法だけに頼るのは難しいのです。1980年代以降.糖尿病の食事構成は.高炭水化物・低脂肪・低タンパク・高繊維食に変わり.1日の総カロリーのうち炭水化物が55〜65％.脂肪は不飽和脂肪酸を中心に20〜30％.タンパク質は10〜15％.食物繊維は40〜15％となっています。 食物繊維は1日40〜60g.コレステロールは1日300mg.食塩は1日6gとし.消化の良いビタミンや微量元素を多く含む食事を心がけ.総量規制の対象外とする。1日の総摂取カロリーは.患者さんの体重.年齢.性別.合併症の有無.仕事の内容.仕事の強さによって異なります。肝性糖尿病の食事療法の原則は.肝疾患と糖尿病の両方に注意を払うことを除けば.原発性糖尿病と同様である。例えば.食道静脈瘤のある肝硬変患者には.適切な高繊維食の選択に注意を払い.肝性脳症の患者には.タンパク質の摂取制限をする。運動療法も糖尿病の基本的な治療法の一つですが.肝原性糖尿病では.肝細胞障害や肝機能の異常があるため.この治療法が制限されることが多いのです。 一般に適度な日常生活動作は奨励されるが.長引かせないようにし.食後30分から開始し.2時間以降は比較的静かにしていること。 軽度から中等度の慢性肝炎.特に肥満の患者さんでは.肝機能が正常であれば.適度な運動は可能です。 一次性糖尿病と同様に.運動処方箋.すなわち患者さんの筋力や持久力.肝機能に基づいた運動の種類.運動量.注意事項などを作成することが必要です。その効果は.血糖値を下げるだけでなく.精神状態の改善やQOLの向上にもつながります。 肝性糖尿病の治療 インスリンは1922年から90年間.臨床の場で使用されてきた。 ここ数十年.インスリンの使用は.ヒトインスリンやインスリン類似物質の導入.注射技術や投与方法の継続的な改善により.全く新しい時代に突入しています。 1970年代から1980年代にかけて.ヒトインスリンの合成に成功した。一つは.ブタインスリンなどの原料から.B鎖30位のアラニンをスレオニンに変換して得られる半合成ヒトインスリンである。 もう一つは.ヒトインスリンの組換え遺伝子工学生合成の使用であり.ヒトインスリンの利点：1.免疫原性が大幅に減少し.インスリン抗体の生成率は30％未満であるので.少ないアレルギー反応や他の副作用がある.2.強い効力.約30％強化動物インスリンより血糖降下作用の対応用量.3.皮下注射はすぐに吸収されるが.効果は動物インスリンよりも短いです。 現在.インスリンの投与経路や注射方法は大きく改革され.肛門ボーラス.腹腔内投与.鼻腔内吸入.肺吸入など様々な方法で投与することができますが.刺激性や吸収が不規則なため日常的に使用されているわけではありません。 しかし.吸収が規則的であること.個人差があること.有効血中濃度や血糖降下作用の予測が困難であることなどから.現在は臨床的に使用されていない。最も広く使われている注射方法は皮下注射ですが.注射道具は使い捨て注射器.インスリンポンプ.インスリンペンなど大きく改良され.中でもインスリンペンが最も簡便で実用的です。インスリンの適用と製剤の選択については.現在.II型糖尿病に対するインスリン適応の使用には積極的な姿勢が見られ.短時間作用型＋中時間作用型または長時間作用型の注射レジメンを様々に組み合わせて使用されており.特に集中治療レジメンが臨床的に多く用いられており.集中治療は今や糖尿病の各種慢性合併症を予防・治療する上で大きな意味を持つと考えられ.臨床的に尊重されるようになっています。 プレミックスされた製剤は便利ですが.それぞれの用量を個別に調整することができないという欠点があります。 肝硬変では肝グリコーゲン貯蔵量が減少し.夜間低血糖を起こすので.毎回のコラムの前に短時間作用型インスリンを注射する方が合理的である。 中国では，肝原性糖尿病は慢性肝炎や肝硬変に続発するものが多く，血漿中のインスリン濃度は高いが，インスリンの臨床使用は有効であり，こうした患者のインスリンは生物活性が低く，やはり外因性のインスリンが必要であると推定される．これらの患者には様々な程度の肝障害があり.一般に経口血糖降下剤よりも早期のインスリン投与が望ましいとされています。軽症の場合は.食事療法とa-グルコシダーゼの経口投与により.良好な血糖コントロールが可能です。インスリンを投与する前に.医師はすべてのインスリン製剤の組成.出所.使用期間について知っておく必要があります。また.食事は規則正しく定量的に行い.治療中の血糖値のモニタリングは.測定した血糖値の変化に応じてインスリン投与量を随時調整する必要があるため.患者さん自身が血糖値を測定するなど.細心の注意を払う必要があります。投与は小から大へを原則とする。 1日のインスリン量が200uを超えると.体内にインスリン抗体ができ.通常.治療開始3-4wkで出現し.時間とともに徐々に増加する。経口血糖降下剤とインスリンの換算量は一様でないことに注意する。 1992年にLilly社が遺伝子組換え技術により.ヒトインスリンと同等の生物活性を持ち.短時間作用型と長時間作用型の製剤である「リスプロ」の製造に成功しましたが.その実用的価値は今後さらに観察されるべきと考えられます。動物実験でもCペプチドが血糖値調整作用を持つことが証明された。Cペプチドはリンカーペプチドとも呼ばれ.インスリンができる過程でインスリンゲンが切断されてできる断片で.従来は生物活性がないとされていた。現在では.血糖値を下げ.インスリンによる血糖値調節との相乗効果があると考えられています。血糖降下作用は完全には解明されていないが.インスリン受容体やチロシン刺激に依存せず.グルカゴンの分泌を刺激せず.肝臓に取り込まれにくく.血中でゆっくりとクリアされ.インスリン耐性に影響を与えず.微小循環の改善や小血管の拡張に一定の効果があるとされている。臨床的な応用価値については.今後さらに検討する必要がある。 結論として.肝性糖尿病の血糖降下治療の原則は.経口血糖降下剤を禁止し.できるだけ早期にインスリンを使用することで.効果的に血糖を下げるだけでなく.肝細胞の修復と肝機能の回復を容易にすることである。しかし.インスリン治療が有効でない難治性の症例もごくわずかながら存在します。糖尿病の治療は.薬剤のほか.膵臓移植.膵島細胞移植.人工毛細血管装置による膵島細胞移植.重症肝炎や肝硬変に対する肝移植などが進んでいるが.肝発症の糖尿病への適応や移植後のさまざまな問題についてまだ研究されていない。