肝硬変は消化器内科でよく見られる疾患で.消化器内科の入院患者の大きな割合を占めています。中国では.肝硬変の治療の中心はまだ薬物療法です。しかし.消化器内科の肝硬変治療の主な対象は.上部消化管出血.肝性脳症.腹水.電解質酸塩基平衡障害など.さまざまな合併症であることは明らかでしょう。 治療というより.実は蘇生と言った方が適切で.肝硬変の減圧症の患者さんでは.これらの合併症がすべて短期間で患者さんの命を奪う可能性があり.合併症の危険な時期を過ぎても.ほとんどの肝硬変の患者さんはあまり長生きせず.たまに診断から20年以上亡くなった肝硬変の患者さんがいて.私も数人見てきましたが.これらの患者さんの肝硬変診断は疑わしいことが多いのです。 肝硬変の患者さんは.終わりがわかっているでこぼこの道を歩いているようなものです。決して長くはない距離を歩ける人もいれば.偶然に甌穴で転んで二度と立ち上がれなくなる人もいる。内科医.あるいは肝硬変の合併症に対するさまざまな薬物や介入は.患者が甌穴から這い上がれるように.あるいは険しい場所を避けようとするのを助けているに過ぎないのです。終点を普通の人に近づけるように設定できるのは.現時点では肝移植しかないでしょう。 それでも.肝硬変の患者さんが来ると.肝硬変を「治療する」薬を投与しなければならない。特に中国では.いわゆる肝硬変の治療のための薬が多種多様に存在します。大きく分けると.このようなカテゴリーに分けられます。まず.抗ウイルス剤。 中国の肝硬変の多くはB型肝炎後の肝硬変であるため.抗ウイルス剤治療はB型肝炎ウイルスに対するものが中心です。中国のB型肝炎患者の多くは感染症科や肝疾患科に配属されて治療を受けているため.消化器内科医がB型肝炎ウイルス治療の問題に触れることはほとんどありません。この分野での経験もあまりありません。インターフェロン以外にも.ヌクレオシド類似物質がたくさんあります。インターフェロンは中国や海外のガイドラインでは肝硬変の患者さんには使えません。したがって，肝硬変患者に使用される抗ウイルス剤の大部分は，ラミブジン，エンテカビル，アデホビルなどのヌクレオシド系類似化合物である。 これらの薬剤は比較的新しく発売されたため.臨床使用は10年未満となっています。最も早いラミブジンは1999年に中国での販売が承認され，国内外のほとんどの臨床試験報告はその使用を支持しているが，これらの臨床試験はメーカーがスポンサーになっていることを忘れてはならない。筆者はラミブジンで有意な結果を得たが，個人的に大規模なサンプルのランダム化比較試験を行ったことはない。そして.これらの薬剤に対する耐性の問題や.治療経過の問題に対する決定的な答えはない。 最も重要な点は.抗ウイルス剤は肝臓の破壊を遅らせることはできても.肝硬変を元に戻すことはできない.ということです。このことを理解してもらうために.私がよく患者さんにお話しする傷の例を二つ紹介します。皮膚にできた小さな傷は完全に消えることがありますが.ひどい傷の場合.できた傷跡が消えることはまずありません。もうひとつは.昔の院長が患者さんに説明したものです。少し脱水したリンゴなら.急いで何か手を打てばまだ救われるかもしれないが.干からびてしまったリンゴは.どんな方法でも回復させることは不可能である。 次に.肝硬変の合併症の治療薬ですが.私の理解では.緊急薬に属すると思います。 例えば.肝硬変患者の腹水を減らすための利尿剤.上部消化管出血の治療のための血管収縮剤.肝性脳症の治療のための薬などです。これらの薬剤は安価なものから高価なものまであり.古くから使用されており.普及が始まったばかりである。 急性上部消化管出血の治療は，適応を厳密に管理し，腹水を減らす薬を使う限り，安全で効果的である。もちろん.すべての患者さんに効果があるわけではなく.たとえば腹水が溜まっている患者さんでは.利尿剤を最大限使っても.利尿剤を併用しても無駄な場合があります。最も一般的で心配な上部消化管出血に関しては.安価な薬物治療と高価な薬物治療があります。 定番は下垂体後葉で.自費の貧乏人でも買えるほど安く.効果も顕著ですが.時折欠点もあります。この薬は血管に作用して収縮させることで出血を止めるのですが.特異性が低いため。医師が作用させたい消化管の血管だけでなく.末梢血管や心臓の血管にも作用するため.冠動脈疾患のある患者 冠動脈疾患またはその可能性のある患者において.使用すると心筋梗塞を誘発するおそれがある。また.消化管の蠕動運動を促進することができるので.相当数の患者さんが腹痛を伴う緩い便を排泄し続けることになり.より苦痛を伴います。 最後に.消化管出血の治療に用いる下垂体後葉ホルモンは.点滴の濃度が比較的高く.1分あたりの量が比較的少ないため.「高濃度・低用量」と呼ばれるストップウォッチによる調節がかなり面倒で.ゆっくり増減する必要がある点です。現在.国内外の多くの病院では.肝硬変患者の門脈圧亢進症による上部消化管出血の治療に.成長阻害剤とその類縁体が主に使用されています。その作用機序も内臓血管の収縮と消化管の蠕動運動の抑制による止血ですが.下垂体後葉ホルモンの特異的作用部位に比べ.副作用が少ないのが特徴です。 ここで.アルブミンの応用について触れておく必要がある。昔も今も.多くの医師は肝硬変における腹水の原因は低アルブミン血症と門脈圧亢進症の2つであると考え.重度の低蛋白血症を有する腹水患者には.アルブミンの積極的補給とともに利尿剤の適用が日常的な治療と考えられている。しかし.近年の研究では.この主張には決定的な根拠がないと結論づけられています。 アルブミンは高価であること.人間の血液から抽出されること.中国の滋養強壮の文化と相まって.かつてはアルブミンは偉大な滋養強壮剤と考えられていました。医師の中にも.アルブミンがいわゆる大強壮剤であると考えている人がいるほどです。実は.アルブミンの主な役割は.体内のコロイド浸透圧を維持して血管内外の体液バランスを調整することであり.その主な生理的役割において.いわゆる栄養価はないのです。肝硬変の患者さんの多くは.肝臓の合成能力の低下により.低タンパク血症を伴っています。そのため.肝硬変患者.特に腹水を有する患者においては.アルブミンの補充は教科書の定番となっている。しかし.2006年に消化器系の国際誌であるGutに掲載された肝硬変における腹水治療のガイドラインには.アルブミンの適用については一言も書かれておらず.肝硬変における腹水形成のメカニズムとして.門脈圧亢進と水・ナトリウム貯留の2つが挙げられます。 第7版以前の内科は門脈圧亢進症と低蛋白血症で.第7版では膠質浸透圧低下症に変わりましたが.主な意味はやはり低蛋白血症です。おそらく.これはまだ議論のある問題なのでしょう。しかし.肝硬変の腹水にはアルブミンを補うという常識を国内の医師に変えさせようとするならば.それは専門知識の問題だけでなく.国内の医療倫理の考察でもあるように思います。何度も受診され.病歴の長い患者さんに.多くの人が使い.常用していた高価なアルブミンが実は効かないかもしれないことをどう説得するかは.患者さんも本人も納得しがたいことです。また.教科書を書く人たちも.難しいと感じているのではないかと思う。 第三のカテゴリー.いわゆる肝保護薬.抗肝線維症薬の数々。 中国の病院の通常の点滴薬にしろ.外来診療の内服薬にしろ.いわゆる肝庇護薬は.量もコストも膨大なものである。医師は毎日処方し.患者は毎日服用し.誰も悪いとは思っていない。患者さんでさえ.率先して医師に「肝機能保護剤を追加で出してくれませんか」と頼みます。いわゆる西洋薬.漢方薬.独自の漢方薬.非常に安い一般用A類医薬品.少し高い医療保険用B類医薬品.そして非常に高い自費用医薬品がたくさんあるのです。薬の種類にかかわらず.ひとつだけはっきりしていることは.これまでのところ.厳密なランダム化比較二重盲検試験で効果が証明されたものはないということです。 より厳密な試験の中には.これらのいわゆる肝臓保護剤が.少なくとも肝硬変患者の生存期間を延長する助けにはならないことが判明しているものもある。中国では.ある種の肝臓保護剤が有効であると主張する論文が数多く発表されているが.これらの論文の著者の多くは.彼らが有効であると宣言している薬剤の開発者や生産者であったり.開発者や生産者から資金提供を受けていわゆる研究を行っていたりするのである。これらの論文を注意深く読むと.その多くが無作為化対照の原則に全く従っておらず.試験群と対照群の条件が比較できない（ほとんどの場合.試験群の方が重症度が低いので.自然な治療効果が得られるように見える）し.観察指標は患者の主観か特異性・感度・再現性の低い検査であることがわかる。 生存率.死亡率.障害.病的変化など国際的に価値の高い指標はほとんど観察されていない。特に，中医学の専門誌の論文の中には，中医学が医学用語の治癒を独自に解釈しているためか，治癒率を濁して出してくることが多い。以前.ネット上で「自分は西洋医学より優れている」とほざく中医学者に出会ったことがありますが.彼の理解する治癒とは.「患者が自分で元気になること」でした。いわゆる抗線維化薬は.基本的にはまだ風を受け.光を浴びる段階です。現在.多くのいわゆる抗線維化治療の観察指標は.血清中のフィブリン代謝に関わる分子であり.その血清濃度と実際の肝線維化との相関はまだ確認できていない。