I. 軟髄膜転移がんとは？
髄膜転移は.高い罹患率と死亡率を伴う全身癌の重篤な合併症である。 原発巣は主に肺癌.乳癌.血液悪性腫瘍.中枢神経系の原発腫瘍であり.腫瘍細胞は軟髄膜に浸潤し.脳脊髄液循環とともにびまん性または多発性に増殖する。 診断には主に病歴.臨床症状.画像検査.脳脊髄液分析が用いられる。 主な治療戦略としては.髄腔内化学療法.全身化学療法.放射線療法.手術療法.その他の緩和療法があり.新規化学療法薬や免疫療法などの新しい治療法がLMの予後改善に新たな希望をもたらすと期待されている。
次に.軟髄膜転移癌の原因となりやすい疾患は何か。
髄膜転移癌は通常.腫瘍の末期に発生し.しばしば他系統や脳実質への転移を伴う。
固形がん.血液悪性腫瘍.頭蓋内原発悪性腫瘍はすべて伝染性軟属腫転移を起こす可能性があり.特に白血病.リンパ腫（例えば侵攻性非ホジキンリンパ腫）.多発性骨髄腫.乳がん（特にHER2遺伝子の過剰発現を伴うもの）.肺がん.黒色腫では伝染性軟属腫転移がよく見られます。
頭蓋内原発悪性腫瘍のうち.髄芽腫.網膜芽細胞腫.上脳室原始神経外胚葉腫瘍では軟髄膜転移のリスクが高く.例えば.髄芽腫では軟髄膜転移の最大30％である。 さらに.卵巣内胚葉洞腫瘍.胚性腫瘍.絨毛がん.その他の非生殖細胞性腫瘍も髄膜播種のリスクが高い。
C. 伝染性軟属腫の症状は？
伝染性軟属腫は主にびまん性病変であるため.その臨床症状は特異性に欠け.複数の神経学的徴候や症状が併存することが多い。 一般的に.頭痛.複視.筋力低下が最も一般的な神経症状であり.せん妄.運動神経麻痺.両側生理反射非対称が最も一般的な神経症状です。
伝染性軟属腫の転移部位によって.臨床症状は主に以下のようになります：
（1）大脳半球関連症状。 患者の約半数に見られ.水頭症や高頭圧が主な症状です。 頭痛.吐き気や嘔吐.さらにはふらつき歩行.認知障害.錯乱などの症状を呈することもある。脳実質病変との組み合わせでは.痙攣.軽度の片麻痺.その他の神経学的局在徴候が起こることもある。
（2）脳神経病変の症状。 患者の約半数にみられ.脳神経Ⅲ.Ⅳ.Ⅵの病変が最も多く.次いで脳神経Ⅶ.Ⅷの病変が多い。 したがって.複視が脳神経病変の主な症状として現れることがあり.中には視神経病変による急性失明が現れることもある。 腫瘍を有する患者が進行性の難聴や平衡感覚障害を呈する場合は.小脳橋角部に軟髄膜転移がある可能性に注意する必要がある。
（3）頭蓋または頭蓋神経根病変の症状。 約3/4の患者において.対応する部位に放散痛.脱力感.しびれ.両側腱反射の非対称性.便通機能障害がしばしば認められ.馬尾病変のある患者では.両下肢の脱力感.足関節反射の消失.腸音の減弱が認められることがある。
（3）髄膜刺激徴候。
頚部硬直やケルニッヒ徴候陽性として現れる。
4.伝染性軟属腫の診断を確定する検査は？
1.強調CT：髄膜転移のある患者の約25～50％に.髄膜線状/結節性増強.脳プール閉塞.脳浮腫が認められます。
2.MRI：髄膜のびまん性増強.くも膜下腔.特に脳プールと脳裂の結節性腔占拠性病変.頭蓋髄質全体または分節頭蓋髄質の線状増強.頭蓋髄質病変の馬尾根の線状または結節性増強。 このうち.脳神経の異常肥厚・強化.馬尾の結節性病巣.脳・頭蓋髄質表面の強化を伴うびまん性肥厚は特異性が高い。
3.脳脊髄液検査。 悪性腫瘍細胞を見つけるための脳脊髄液細胞診は.LMの診断のゴールドスタンダードである。 脳脊髄液圧.細胞数.蛋白質や糖の濃度.腫瘍マーカー（例えば.リンパ系悪性腫瘍に関連するβ2-ミクログロブリン.卵巣癌に関連するCA125.乳癌に関連するCA15-3.前立腺癌に関連するPSA.絨毛癌や幹細胞新生物に関連するβ-hCG.大腸癌やその他の固形腫瘍に関連するβ-hCG）のレベルは.すべてLMの診断に重要な因子である。 腫瘍やその他の固形腫瘍に関連するβ-hCG（calcinoembryonic antigen (CEA)など）は診断の参考となる。
4.脳脊髄液循環の放射性核種検査。 従来の画像診断ではわからなかった微小な病変を見つけることができる。
5.伝染性軟属腫の治療法は？ 希望はありますか？
くも膜下腔の腫瘍細胞を完全に根絶することはまだ不可能であるため.伝染性軟属腫の治療は緩和的なものとなります。 治療の目的は症状を和らげ.神経機能を改善・安定させ.生存期間を延長させることです。 主な方法は手術.放射線療法.化学療法であり.患者の状態に応じて個別の治療計画を立てる必要がある。
1.手術 LMはクモ膜下腔に広く分布しているため.根治切除は不可能であり.主な手術療法としては.脳室液貯留カプセルを皮下に設置し.化学療法薬の髄腔内注入を繰り返す方法.水頭症や高頭蓋圧で症状があり.グルココルチコイド療法に反応しない患者には腹腔シャントが使用されるが.腹腔内への腫瘍播種の危険性があるため.全身化学療法を補充する必要がある場合が多い。
2.放射線療法。
1）局所放射線療法。 その目的は.孤立性病変による神経学的限局症状を緩和し.その後の髄腔内化学療法のために脳脊髄液循環を改善することである。 神経機能障害が発生したら局所放射線治療を開始し.馬尾症状のある患者には腰仙部放射線治療を.頭蓋神経障害のある患者には頭蓋底放射線治療を開始する。
（2）全脳放射線療法。 急性合併症としては骨髄抑制.粘膜炎.食道炎などがあり.長期合併症としては神経心理学的障害.脳白質脳症などがある。
（3）全脳全脳梁放射線療法。
3.化学療法。
1）髄腔内化学療法。 メトトレキサート.アシトレチン.セチリジンが最も一般的に使用される髄腔内化学療法剤であり.一般的に体重や体表面積によって薬剤の投与量を調整する必要はありません。 脳脊髄液の循環が正常な場合は.通常.週に2回.4～6週間.髄腔内化学療法を行う。
（2）全身化学療法。 髄腔内化学療法との併用により.患者の平均生存期間を有意に延長することができ.正常な血液脳関門を通過できる脂溶性の化学療法剤（セチピピルなど）や.より安全性の高い薬剤の大量投与（メトトレキサートやシタラビンなど）が望ましい。
（3）化学療法の合併症。
①無菌性髄膜炎は.主に髄腔内薬剤注入後数時間の突然の頭痛.吐き気.嘔吐.発熱で現れ.12～72時間続くことがあり.短期間の経口ステロイドまたは髄腔内ステロイド注射で予防できる。
②遅発性大脳白質病変は化学療法の最も重篤な合併症で.無気力.記憶障害.精神状態変化.運動失調として現れ.全脳放射線療法単独または髄腔内化学療法単独で起こりうる。
③化学療法剤の急性全身毒性。
4.免疫療法。 サイトカイン（インターロイキン2.αインターフェロンなど）の髄腔内注射.モノクローナル抗体など。
5.対症療法
(1)グルココルチコイドによる神経浮腫の軽減。
(2) 発作があれば抗てんかん薬を予防的に使用する。
VI.予後
LMは全身癌の重篤な合併症であり.臨床的予後は不良である。 LM の長期寛解率は非常に低く.ほとんどの患者は神経学的転移の進行により死亡する。