B型肝炎ワクチンの普及以来.中国におけるB型肝炎ウイルスの蔓延抑制は大きく進展し.新生児の水平感染は抑制されました。 数年前から新生児にB型肝炎のワクチンを普遍的に接種することで.就学前の子どもの表面抗原陽性率は1％.あるいは大都市では0.5％以下にまで低下しています。 しかし.新生児の母子感染にはまだ問題があり.HBVの母子感染をいかに遮断するかは.今後の重要な課題となっています。
陣痛中の感染中断：出産直後にHBIG注射
HBIGの注射はタイミングが重要で.特に母親の血液中に多量のウイルスがある場合は.出産後すぐに注射するのが望ましいです。
母子感染は.HBVの重要な感染経路の一つです。 現在.母子感染を阻止するためには.新生児にB型肝炎免疫グロブリン（HBIG）＋B型肝炎ワクチンを投与することがより効果的です。 一般的な方法は.出生後に片側の三角筋にHBIGを100〜200IU.反対側の三角筋にB型肝炎ワクチンを10μg注射し.その後1ヶ月と6ヶ月にさらにB型肝炎ワクチンを各10μg注射する方法である。
B型肝炎ウイルスは主に分娩時に新生児の体内に入るため.出生直後にHBIGを投与すれば.体内に入った時点でウイルスを中和することができるのです。 注射が遅れると.ウイルスはすでに新生児の肝臓に入り込んでいて.HBIGが効かなくなります。
したがって.HBIG注射のタイミングは非常に重要で.特に母親の血液中にウイルスが多い場合は.出産直後に注射することが望ましく.早ければ早いほどよい。 24時間以内の注射の処方に関する言及は不適切である。
子宮内感染の遮断：抗ウイルス剤の効果が高い
母親に対するHBIGのHBVの母子感染予防効果は結論が出ていないため.推奨しない。 抗ウイルス剤は慢性HBVキャリアに有効ですが.その適用は血中HBV DNAのレベルや患者の希望によって決定されるべきです。
子宮内感染の診断基準
HBVの子宮内感染には統一された診断基準はなく.大きく分けて4つのタイプがあります。
(1)出生時.新生児の臍帯血または末梢血にHBsAg（+）が認められる。 この基準のデメリットは.臍帯血は母体の血液に汚染されやすく.末梢血は汚染されにくいが.母体の血液が新生児に混入する可能性があることである。 つまり.陣痛時に子宮が強く収縮し.母体の血液が新生児に絞り込まれる危険性があるのです。 この場合.生後すぐのHBIGとB型肝炎の予防接種が完全に有効である。 したがって.出生時の乳児の末梢血中のHBsAg（＋）を子宮内感染の基準として用いることは不適切である。
(2) 出生時に新生児の臍帯血または末梢血がHBsAg（＋）であり.1ヶ月後の再検査でも陽性である場合。 この基準でも.分娩時に母体の血液が混入する可能性を完全に排除することはできない。
(3) 生後定期的にHBIG及びB型肝炎ワクチンの予防投与を行い.生後6ヶ月までのHBsAg(+)を有する新生児。 出産後の正式な予防は出産時の感染の可能性を排除するため.この基準の方がより適切である。
(4) 胎児の肝組織にHBV DNA(+)が検出された。 新生児の肝臓は入手が困難であり.人工妊娠中絶された胎児の肝臓も入手可能ではあるが.研究用としてのみ使用されるべきである。
HBVの胎内感染の頻度に関する報告は様々であり.ばらつきが大きい。 一般に.主に母親の血液中のHBV DNA濃度と密接な関係があるようです。
子宮内感染のタイミングと経路
HBVの子宮内感染のタイミングは.中断のタイミングと関係があり.非常に重要である。 現在のところ.子宮内感染は主に妊娠末期に起こると考えられています。 しかし.妊娠中期.さらには妊娠初期にも.可能性は低いものの可能性はあります。
Yan Yongpingらは，胎盤HBV感染率：妊娠初期4.2％（1/24），中期16.7％（1/6），妊娠後期44.6％（45/101），胎児感染率：中期1/6（誘発），新生児7.92％（8/101）と報告した． 胎盤感染と胎児感染の関係：胎盤感染者では6/45が子宮内感染を起こし.胎盤非感染者では2/56が子宮内感染を起こした。 誘発された胎児の研究における胎児肝臓のHBV DNAの存在は.ほとんどが妊娠28週以降であった。 このことから.胎児への感染は主に胎盤を経由していること（胎盤が先に感染し.その後胎児に感染する）.妊娠期間が遅くなるほど感染率が高くなることが示唆される。 しかし.妊娠中期にも感染することがあり.胎盤が感染していない方でも胎児に感染することがあります。
AnらはHBsAg(+)の母親から誘発された胎児の肝臓のHBV DNAを調べ.自由複製の1例では妊娠15週.統合の3例では17週.24週.28週であった。 これは.胎児が妊娠15週目以降に感染する可能性があることを示しており.15週目以前の胎児の状態は不明である。 これは.15週以前の胎児はすべて中絶（削り取り）された胎児であり.肝臓にアクセスできないからです。
子宮内感染の遮断方法 現在.大きく分けて2つのアプローチがあります。
母体へのHBIG注射
一般に.妊娠後期3ヶ月間（通常妊娠28週目から）.1ヶ月に3回.200IUのHBIG注射を行うことが推奨されています。 新生児には.出生後のルーチンとしてHBIG＋B型肝炎ワクチン接種を行います。 また.母親へのHBIG注射が血清中のHBV DNA量を減少させる可能性も示唆されている。 実際.HBIGが効かないという報告も多くあります。
結論として.母親へのHBIG注射がHBVの母子感染予防に有効であるという決定的な証拠はないが.HBIG注射によって母親の血液中のHBV DNAレベルが決定的に減少しない（少なくとも2log10 copies/ml）場合.あるいは他のメカニズムがある場合には.この方法は推奨されない。 したがって.臨床医がHBIG注射の前後で母親の血液中のHBV DNAの変化を観察したり.他のメカニズムを調べることは.それが本当に有効かどうかを判断するために重要である。
母親のための抗ウイルス剤
抗ウイルス剤のうち.インターフェロンは胎児に悪影響を与えるので.使用しない方がよい。 ヌクレオシド（酸）類似化合物のうち.アデホビルおよびエンテカビルには胎児への催奇形性があり.使用しないこと。
ラミブジンは動物の胎児には悪影響がありますが.ヒトの胎児には安全であることが多くの臨床資料で証明されています。 テビブジンは.動物の胎児に対して催奇形性はなく.ヒトの胎児に対しても小規模な臨床試験で安全性が確認されています。 テノホビルは.動物の胎児に対して催奇形性はなく.ヒトの胎児に対しても大規模な臨床試験で安全性が確認されています。 したがって.ラミブジン.テルビブジン.テノホビルはいずれもHBVの母子感染の遮断に使用することができます。
ラミブジンもテノホビルも.妊娠中に使用した場合.新生児奇形の発生率が一般の新生児催奇形性より高くはないため.HBVの母子感染遮断に使用できることが研究で示されています。 遮断の効果は.投与期間と母親の血液中のHBV DNAの量によって異なります。
結論として.慢性HBVキャリアの場合.血中HBV DNA量に応じて抗ウイルス薬の適用と時期を決定する必要があり.例えば108コピー/mlの場合はラミブジンまたはテルビブジンを適用しなければならず.適用時期は早いほどよい（できれば妊娠開始前に開始し.妊娠前にHBV DNA陰性となるまで待機する）。 一方.経胎盤感染は極めて稀ではあるが完全に否定はできないものの.できれば妊娠開始前.新生児が絶対に感染していなければHBV DNAが陰性になるまで.患者の希望に沿って判断する必要があるが.例えば次のようなことが考えられる。 新生児奇形からの絶対的な解放が必要な場合は.妊娠後期（28週）から開始するのがベストですが.妊娠中に他の理由（不顕性風疹など）で奇形が生じることがあることを患者に明確にしておく必要があります。 中止時期については.出産後に中止することも考えられるが.悪化しないように注意深く観察する必要がある。 治療を要するB型慢性肝炎（血清トランスアミナーゼ上昇）の患者さんには.ラミブジンまたはテルビブジンを.病態の必要性に応じて随時適用しています。
重要なことは.抗ウイルス剤を妊婦に使用できるかどうかという問題は.多くの「ガイドライン」で言及されておらず.薬の説明書にも記載されていないことです。 そのため.使用前に患者に詳細な情報を提供し.インフォームドコンセントを得ることが重要であり.できれば患者が使用を希望したことをカルテに記載し.無用な紛争を回避することが望ましい。
出産後の感染中断：母乳育児は安全です。
母乳からHBsAgとHBV DNAが検出されることがありますが.母乳はHBVウイルスを感染させないので.母乳育児は安全です。