食道胃静脈瘤破裂出血は.肝硬変患者において最も危険な合併症であり.死亡率も高く.再発しやすい。 最も一般的な治療は.組織ゲル注入による内視鏡的結紮術＋TIPSによる薬物治療で.流れを乱す方法なので.1回1～2万円程度の費用で数回の施術が必要です。 治療成績の悪い患者さんや治療に耐えられない患者さん.腹水がなかなか引かない患者さんが混在している場合.TIPSシャント減圧術の方が有利な場合もあり.通常1回の治療で.費用は3万円から5万円程度となります。 一般的には.どちらの治療法にもメリットとデメリットがあり.費用も似たり寄ったりです。 最近.当科と放射線科が共同で内視鏡的複合TIPS治療を実施し.良好な結果を得た患者がおり.これは過去20年間で同済で初めての症例であることが報告された。 以前.3年前から原因不明の肝硬変と脾臓機能亢進症が見つかっていた。 入院時： BP 130/93mmHg.HR 70bpm.意識清明.貧血様相.黄色強膜なし.肝掌部クモ状母斑なし。 特に心肺の検査はしていない。 腹部はわずかに膨張し.明らかな静脈瘤は見られず.肝臓は肋骨の下に触知できず.脾臓は大きく扁平である。 腹部全体に圧迫痛はなく.移動性濁音は陽性であった。 両側下肢に浮腫はなかった。 入院後の主な検査項目（2013.9.10）：血球数：WBC 2.4×10*9/L, Hb 73g/L, Plt 36×10*9/L.血液生化学：ALT 8U/L, TBil 8.6μmol/L, TP 60.1g/L, ALb 30.4g/L, Tchol 2.82mmol/L, 血液アンモニア 142μmol/L, 凝固：PT 16.7s, APTT 41.9s, coagulation…。 APTT 41.9秒.プロトロンビン活性62％.INR 1.36.輸血一式：B型肝炎表面抗原（-）.B型肝炎表面抗体（＋）.B型肝炎コア抗体（＋）.C型肝炎抗体（-）.自己免役肝一式：抗核抗体（弱陽性）.抗肝・腎ミクロソーム抗体（-）.抗ミトコンドリア抗体（-）.抗平滑筋抗体（-）などです。 麻酔下胃カメラ（2013.9.11）：食道胃底静脈瘤が重症で赤色徴候.食道静脈瘤に血栓性頭部が多数認められ.門脈圧亢進性胃腸症がある。 門脈の多列CT撮影（2013.9.12）：肝硬変.脾腫.食道胃底静脈瘤.異所性静脈瘤などのシャントなし.腹水あり。 患者は食道胃底静脈の破裂出血，脾機能低下，Child-Pughスコア8を伴う減圧期のcryptogenic cirrhosisと診断された． 入院後.補液.輸血.酸の抑制.門脈圧を下げるための成長抑制剤.肝臓保護.感染予防.サポートなどの治療を行いました。 9月18日に吐血が再発し.緊急内視鏡的眼底静脈瘤組織接着剤注入＋食道静脈瘤結紮術と積極的薬物療法を行い.出血は停止した。 食道胃底静脈瘤破裂出血を短期間に繰り返し.腹水も併発し.心拍数もほとんど60bpm前後で維持されていることを考えると.β遮断薬は使用できず.再度の出血でChild-Pughスコア10と.手術リスクは高かった。 9月25日に経頸管肝内門脈シャント（TIPS）が施行され.ラミネートステントを留置して右肝静脈と門脈左枝にシャントを造設した。 半液体食を再開し.退院となった。 半流動食を再開して退院したが.血便.黒色便の嘔吐はなくなり.腹水も治まり.元気で家事もこなせるようになった。 食道胃静脈瘤の破裂は肝硬変の主要な合併症であり.2009年に米国肝臓学会はこれらの患者の再出血を防ぐために内視鏡治療＋βブロッカー療法を推奨し.出血のコントロールが困難な患者にはTIPSを推奨しています。 内視鏡治療と比較して，破裂静脈瘤出血に対するこれまでのTIPS治療では，再出血率が低く（18.9% vs 46.6%）.肝性脳症の発生率が高く（34.0% vs 18.7%）.生存率は同等（27.3% vs 26.5% ）であった． そのため.2009年に肝硬変における破裂性食道胃静脈瘤の治療法としてTIPSが第二選択薬として採用されました。 2010年6月にNew England Journal of Medicine誌に掲載された多施設共同臨床試験で.新たな視点が示された。 肝硬変でChild-PughクラスCまたはBの肝機能を有する活動性出血性食道胃静脈瘤患者において.内視鏡的止血後72時間以内の早期TIPS治療（ラミネートステント使用）は.肝性脳症の発生率を増加させたり既存の肝性脳症を悪化させることなく出血抑制失敗.出血再発および死亡リスクを大幅に減少させることができます。 また.オーバーラップステントの普及により.ステントの2年開存率が30％前後から80％以上に向上し.TIPS患者におけるステントの易閉塞の問題が大幅に改善されました。 したがって.肝硬変で活動性の出血性食道胃静脈瘤があり.Child-PughクラスCまたはBの肝機能を有する患者に対しては.保存的内科治療や内視鏡治療でコントロールできなくなるまで「待つ」のではなく.TIPSが治療の第一線となる可能性を秘めています。 また.肝硬変の異所性静脈瘤出血や難治性腹水のほか.コントロール困難な急性静脈瘤出血.門脈圧亢進性胃炎.眼底静脈破裂出血.洞房血管拡張症.難治性肝胸膜液.肝腎症候群に対してもTIPSは選択される治療法である。 内視鏡治療技術を組み合わせ.適切な症例を個別に選択することが.TIPSの今後の方向性かもしれません。