中国はウイルス性肝炎や肝細胞癌（HCC）の発生率が高い地域であり，HCCの発生率は悪性腫瘍の2～3位に跳ね上がっている。肝細胞癌の多くは肝硬変を基盤として発生し.特にB型肝炎やC型肝炎の後に発生する。超音波ガイド下穿刺生検やインターベンションの普及により.穿刺した微小組織の良性・悪性を明らかにすることは非常に困難であり.肝細胞結節性病変の鑑別診断は臨床医・病理医双方にとって大きな課題である。肝細胞結節性病変は肝硬変.非肝硬変のいずれにも発生しうるが.その病変は多岐にわたる。
非硬化型肝の肝細胞結節性病変には主に以下のものがあります。
1. 肝細胞腺腫（LCA） 肝細胞腺腫はまれで.経口避妊薬を服用している女性にしばしば発生する。肝細胞腺腫の発生に関連するその他の要因としては.代謝性ステロイド.クロミフェンやダナゾールなどの抗不妊薬の服用.Ia 型グリコーゲン貯蔵病.チロシン血症.乳糖症.家族性糖尿病などの代謝異常が挙げられます。
肝細胞腺腫は.腫瘍内の出血による急性の腹痛で注目されることが多い。腹痛や不快感のみを訴える患者さんもいます。時には.臨床検査や画像検査で予期せず発見されることもあります。薬剤による肝細胞腺腫は.薬剤を中止すると消失することが多い。一部の肝細胞腺腫は出血のリスクがあるため.しばしば外科的な切除が必要となる。また.少数の肝細胞腺腫は肝細胞癌に変化する可能性があることが報告されている。
鑑別診断：肝細胞癌.focal nodular hyperplasia（FNH）.large regenerative nodules（LRN）はLCAとの鑑別が必要である。上記病変の外科的切除標本同士の鑑別は容易であるが，細針吸引で得られた標本同士の鑑別はより困難である。
局所結節性過形成（FNH） FNHは正常肝にしばしば発生し.性別や年齢による発症への影響はあまりない。周囲の肝組織に比べ.色が薄く.硬い質感です。典型的には.中央の星状瘢痕を肝実質の結節が取り囲み.中央の瘢痕から放射状に伸びる線維性隔壁で仕切られたものである。大まかに言えば.FNH結節は肝硬変結節と似ている。FNHは.先行する動脈クモ状奇形に反応した肝実質の反応性過形成によって引き起こされることが示されている。
上記の固形型の他に.稀に毛細血管拡張型のFNHが存在し.上記の中央の瘢痕が拡張した血球で満たされた血管に置き換わっていることがある。大まかに言えば.この部分は血管腫や紫斑を思わせ.このタイプのFNHに供給している動脈は.固形タイプのFNHに比べ小さく.豊富であることが特徴です。FNH患者の約1/3は多発性病変を有し.中にはFNHと肝血管腫.動脈の構造異常.中枢神経系の血管奇形.髄膜腫.星細胞腫など他の1～2病変が併存する多発性FNH症候群を呈する患者もいます。毛細血管拡張型FNHは.多発性FNH症候群でより一般的にみられる。
鑑別診断。FNHは肝硬変.LRN.LCAと鑑別する必要がある。生検標本ではFNHと肝硬変の鑑別は難しく.特に間違った標本を採取して異常動脈を認めない場合は.その鑑別は困難である。これらの生検標本の多くは画像誘導下で採取されるため.病変が周囲の正常肝に由来するのか.肝硬変を経た肝に由来するのかが事前に明らかになることが多い。実質的な肝結節を取り囲む線維性隔壁に肝三徴構造が認められない場合は.FNHの診断に疑問を持つべきであろう。
3. 結節性再生性過形成（NRH） 「びまん性結節性変化」とも呼ばれる NRH は.肝臓の腫瘍性病変と考えられてきたが.血管や血液循環の異常に対する肝実質の増殖性反応であることが明らかになっている。NRHは.血管性膠原病.骨髄増殖性疾患.悪性リンパ腫.骨髄移植.慢性打撲.原発性胆汁性肝硬変などの疾患に合併することが多い。高齢者の剖検例では5％の発生が報告されているが.上記の全身疾患を有する患者では発生率が高い。NRHは手術.剖検.生検で偶発的に見つかることが多く.門脈圧亢進症の原因として発見されることもある。
鑑別診断：主に正常肝や肝硬変との鑑別が必要である。
4. PNT（partial nodular transformation） PNT は NRH と関連する稀な疾患ですが.NRH と肝臓の病変の程度が異なります。NRH と同様に非硬化性門脈圧亢進症の原因となりますが.NRH が肝臓をびまん性に侵すのに対して.PNT は主に肝門部周辺の肝実質部を侵します。PNT の結節径は通常数センチメートル程度です。病変は一般に門脈系の中・大静脈の閉塞を伴います。PNT の最終診断には，臨床所見，画像所見，病理所見の三位一体で判断する必要がある．
代償性過形成という用語は.隣接する葉またはセグメントの萎縮または切除による肝臓の葉またはセグメントの反応性過形成を説明するために使用されるもので.しばしば門脈または肝静脈の血栓症を伴う。過形成反応は腫瘍様結節を形成することがあり.これは画像上明らかである。組織学的には正常またはそれに近い病変部位であるにもかかわらず.肝板の変質的な拡がりを認めることがある。
6. 局所的脂肪性変化 肝硬変を含む慢性病変のある肝臓だけでなく.正常な肝臓でも時折.局所的な脂肪性変化が見られる。病変部は孤立性であることが多く.直径は数センチメートルです。この病変の診断と同定は画像診断医にとって大きな課題であり.したがって診断の確定には肝生検が必要である。
肝硬変における主な肝細胞結節性病変としては.以下のようなものがあります。
肝硬変における結節性病変の病理学的評価は.非硬変の肝臓と異なる。第一に，肝硬変では肝臓全体が結節性であるため，診断では病的な結節と周囲の結節を区別することが大きな問題となる．第二に.LCAやFNHのような一部の結節性病変は非硬変の肝臓でしばしば発生し.肝硬変で発生すると病変の挙動が異なることである。
肝硬変では肝細胞癌がよく見られるので.肝臓の大きな結節が腺腫の可能性を疑われる場合でも.悪性腫瘍を除外する必要がある。慣習的に.肝硬変の状態で腺腫と診断されることはまずない。同様にFNHも理論的には肝硬変で発生する可能性がありますが.実際には存在しても認識することは困難です。
このように.肝硬変の診断で混同されやすい疾患は主に3つあります。DNは前がん病変とされ.以前は腺腫様過形成や巨大再生結節と診断されていた。診断の一貫性とさらなる正確性のために.1994年の世界消化器病学会でこの2つの用語は廃止された。現在.DNは腫瘍性のクローン病変と考えられており.病変は細胞や構造の不均一性を持つ場合と持たない場合があるため.DNはさらに低悪性度と高悪性度に分類され.区別されている。
1. RN 結節の大きさによって.肝硬変は小結節型.大結節型.小結節・大結節混合型に分類される。肝硬変の多くは.小結節型と大結節型の混合型に属します。したがって.以下の疾患の診断は.肉眼的な形態的特徴のみに基づいてはならない。大きな結節だけでなく.直径1cmを超える結節が肝臓にびまん性に分布している場合は.びまん性異型過形成結節と診断する必要がある。実際.このような肝臓はHCCの前癌状態や異質な特徴を持たず.ほとんどが肝炎後肝硬変であり.若い患者によく見られるものである。
2. DNは腫瘍性病変であり.前癌である可能性もある。DNは.超音波やMRIで早期に発見できる国もありますが.一般的には肝硬変でよく見られ.肝硬変になりきっていない慢性肝疾患でも時々見られます。DNは.周囲の肝硬変実質と明瞭に区別された肝細胞結節を形成することができる。画像診断ではDNに肝細胞癌が含まれることは明らかであり.最終的な診断は病理診断による。DNの多くは最大径0.8cm以上の結節を形成するため.周囲の肝硬変の結節と容易に区別できるが.小径の結節もある。DNはさらに低悪性度病変と高悪性度病変に分類される。
低悪性度DNと一般的な再生結節との区別はより困難である。
高悪性度DNは.前癌病変または癌を示唆する多くの特徴を有する。時に.びまん性または限局性の亜結節である異型過形成結節は.明らかなHCCとの区別が困難であり.著者によってはこれらの結節を外膜病変と呼び.これらも高グレードDNの分類に含まれる。また.高悪性度DNの中には.極めて明らかな肝細胞癌を含むものがあり.そのような病変は高悪性度DN with HCCあるいはcarcinoma in situと呼ばれる。
3.HCC 早期のHCCは.進展型と非拡大型の2種類に分けられます。伸展型は表面に包膜がなく.浸潤せず.高分化型である。このタイプの病変は.（DNに存在するかどうかは別として）肝細胞癌発症の初期段階である可能性がある。非延長型は，表面に包膜を有し，低分化領域を含むことが多く，局所浸潤を伴うことが多く，腫瘍発生の後期である。肝硬変における肝細胞癌の診断の難しさは.主に標本に関連している。腫瘤から採取した生検標本が少なすぎる.あるいは細針吸引で診断した場合.血管系の観察が重要なときに.正常に見える肝細胞が高分化型HCCなのか近傍の再生結節なのかを判断することが困難である。
肝細胞癌の診断を難しくしているもう一つの要因は病変の大きさであり.特に病変が2.0cm以下の場合である。上記病変の生検標本内にある程度の不均一性があっても.構造や細胞の不均一性の程度が癌に達していない場合は.高度のDNの可能性を考慮しなければならず.診断説明の際に上記の特徴を明確に表現して.このような病変はHCCに進行する危険が大きいので.さらに画像診断を受けるべきという臨床的注意を喚起したほうが良い。病変が2cm以上であれば，肝細胞癌の可能性が高く，生検標本をさらに深く検討することで，肝細胞癌の明確な特徴を明らかにできることが多い。