悪性リンパ腫は.リンパ造血組織に発生する固形腫瘍で.リンパ節またはリンパ節外の臓器に発生することがあります。 大腸悪性リンパ腫は節外性リンパ腫で.原発性と続発性に分類される。 続発性大腸悪性リンパ腫とは.他の部位から大腸に浸潤したリンパ腫で.全身性リンパ腫の現れであるが.ここではその説明は省略する。 原発性大腸悪性リンパ腫は.大腸の粘膜下リンパ組織に発生するリンパ腫群で.消化管の原発性悪性リンパ腫に分類されます。
原発性大腸悪性リンパ腫は.早期には特異的な症状がなく.術前診断が困難で.臨床的に誤診率が高いという特徴がありますが.他の大腸悪性腫瘍とは明らかに異なる良好な転帰と予後を有しています。
I. 疫学と病因
(I) 疫学
PGIMLは.年齢を問わず発症する非上皮性悪性腫瘍で.年齢のピークは50-70歳.中央値は50-55歳.男女比は3：1です。 消化管は機能外リンパ腫の最も多い部位ですが.PGIMLは臨床的にはまだ珍しく.消化管腫瘍の1-4％.悪性リンパ腫の5-10％にしか過ぎません。 胃に最も多く.50～60％を占め.次いで小腸が30～40％.回腸・大腸が10％となっています。
大腸に発生する悪性リンパ腫は非常に少なく.全大腸腫瘍の0.06%.全直腸腫瘍の0.1%.全大腸悪性腫瘍の1〜2%を占めるに過ぎません。 大腸の原発性悪性リンパ腫は.特に小児ではリンパ組織が豊富な盲腸に発生し.直腸には少ないが発生する。 原発性大腸悪性リンパ腫は回盲部が71.5％.直腸が16.9％.上行結腸が6.2％.S状結腸と肛門が各1.5％.下行結腸と虫垂が各0.7％であった。
(ii) 病因
最近の研究成果から.悪性リンパ腫の主な原因物質はEBV感染であることが以下のように考えられています。
(i)リンパ腫患者の血清VCA/IgAに対する抗体価は.上咽頭癌患者に次いでほぼ平均的である。
抗体価は.低悪性度のものでは低く.B細胞由来リンパ腫では高く.病状が改善し安定すると抗体価はマイナスになります。
(3)抗体価の低下が続くと.病状が悪化する可能性があります。
再発すると抗体価は再び上昇する。
(5)リンパ腫の多くは雨の多い春から夏にかけて集中しており.EBV感染は季節的な湿度との関連性がある。
その他.リンパ腫の発症に関わる要因としては.以下のようなものがあります。
免疫低下：免疫機能が低下すると.EBVの潜伏感染（ウイルスが静止している状態）が活性化し.悪性リンパ腫を誘発する可能性があります。
2遺伝的要因：リンパ球減少症.X染色体上の遺伝的要因欠失などにより.EBVに対する体の免疫防御が不完全になり.EBV感染が活発になり.Bリンパ球が無制限に増殖することが一部の研究で確認されています。 免疫不全の原発患者では.Bリンパ球が特にEBVに反応し.悪性リンパ腫を誘発するのに十分な量である。 また.EBV関連鼻咽頭がんは中国南部で.バーキットリンパ腫はアフリカのルフィア人で多く見られ.いずれも彼らの遺伝的要因とEBVによるがんとの相関が示唆されている。
(環境要因：深刻な放射能汚染地域では.悪性リンパ腫の発生率が高いことはよく知られている。 放射性物質が免疫力を低下させ.EBVの活性感染や悪性リンパ腫を引き起こすことが示唆されています。
環境衛生が悪く.人口密度が高すぎると.EBVの流行が拡大し.悪性リンパ腫の発生につながる。
II.病理学
(I) 病理的特徴
人体の他の組織の悪性腫瘍と比較して.リンパ腫の最も顕著な特徴は.その多様性または異質性であり.主に次のような形で現れる。
(1) リンパ組織が広く分布しており.リンパ腫は全身性の疾患でもある。 また.リンパ節だけでなく.全身の様々な臓器や組織で発生する可能性があるため.正確な臨床病期分類が重要です。
リンパ球の種類が多様であるということは.リンパ腫の種類も多様であるということです。 現在.リンパ腫には大きく分けて.ホジキン病（HD）と非ホジキンリンパ腫（NHL）の2種類があります。 HDの組織型は4～6種類.NHLの組織型は20種類以上あり.低悪性度のものと高悪性度のものとがあります。 治療法や予後にも大きな差があります。
(3) リンパ球は免疫学的に活性な細胞であり.生体の免疫反応にはリンパ球が関与しているが.細胞の形態的には免疫反応性リンパ球（活性化リンパ球）は腫瘍性リンパ球に類似しているため.腫瘍と非腫瘍（リンパ増殖性）の鑑別が非常に困難で.誤診率の高い現状にあること。 リンパ腫の病理診断は.すべての腫瘍の病理診断の中で.いまだに最も誤診の多い分野である。
(ii) 病理学的病期分類
リンパ腫の病理学的病期分類は常に課題であり.受け入れられる理想的な分類はまだ得られていない。 1970年代以降.リンパ球に対するモノクローナル抗体の普及と.1980年代以降の遺伝子組み換え技術の応用により.リンパ腫の分類は変化し.常に更新されています。 海外では多くの医療機関が独自の分類法を持っていますが.文献上では.アメリカではワーキングフォーミュレーション.ヨーロッパではキール分類が主に使われています。
中国では.10年余りの間に8回のリンパ腫に関する全国学術集会が開催され.それに対応した分類法が開発され.その中で上海分類（1982年）や成都分類（1985年）が一定の影響を与えたが.いずれも日常診療に十分適用されたとはいえない。 アメリカ（7人）.イギリス（3人）.ドイツ.イタリア（各2人）.フランス.デンマーク.スペイン.ベルギー.香港（各1人）の合計19人のリンパ腫専門家がベルリンに集まり.現在推進中のREAL分類という新しい分類体系に合意したのは.1993年4月のことであった。
WHOは1998年に新しい分類を発表したが.これは基本的にREAL分類と同じである。
リンパ腫のREAL病理学的分類
臨床症状および病期分類
(I) 臨床症状
大腸の原発性悪性リンパ腫は.特徴的な臨床症状を欠きます。 主な臨床症状は.腹痛.著しい体重減少.腹部腫脹です。 腹痛はリンパ腫による大腸壁の神経叢の圧迫.腹部腫瘤は腫瘍性リンパ組織の急速な増殖.著しい体重減少は悪性腫瘍の急速な増殖と消費によって引き起こされます。 その他.大腸の腫瘍による組織の壊死や消失による血便のほか.下痢.腹部膨満.腸の一部閉塞.腸重積などの非特異的な症状も現れます。
(II) 付加的試験
1.大腸内視鏡検査；大腸内視鏡検査は本疾患を診断する主な方法であり.内視鏡的陽性率は最大50%-80%.内視鏡的病変の形態的特徴は主に3つのタイプに現れる：①びまん型：病変がある。
びまん型：病変部は著しく肥厚・硬化し.正常な光沢を失い.粘膜のひだは脳回りのように肥大し.あるいは不規則な形状で.またびまん性の粒状あるいはクラスター状の結節の高低を伴い.しばしば侵食.あるいは浅い潰瘍化.腸管の内腔の狭窄.膨張・拡大の制限.腸管の長い部分を病変として含む場合が多いです。
(ii) ポリープ型：底面の広いポリープ状の腫瘤で.表面は粗く凹凸があり.びらんや浅い潰瘍を伴うことがある。
(iii) 潰瘍型：潰瘍の周囲に不規則な盛り上がりのある円周状の堤防があり.巨大ヒダや脳回様粘膜ヒダなどに囲まれた悪性の特徴を持つ大型で深い潰瘍で.良性多発潰瘍に見えることもあります。
また.大腸内視鏡による大腸リンパ腫の診断には欠点があります。
(1)腸管リンパ腫は回腸末端や回盲部に見つかりやすく.大腸内視鏡検査では死角が大きい。
大腸リンパ腫の患者さんの中には.明らかな突起のない滑らかな腸管腫瘤と粘膜のびらんや壊死があり.大腸内視鏡検査で炎症様の変化が見られ.診断の確定が困難な患者さんがいます。
組織球とリンパ球の不均一性.病理学的な核分裂像.組織構造の破壊など.腸管悪性リンパ腫の組織学的特徴はあるが.表層採取.小さすぎる組織塊.組織クランプ時の押し出しなどにより診断が確定しないことが多い。 そのため.大腸内視鏡下での局所生検の確認率は低く.60％程度にとどまっています。
超音波検査は腸管リンパ腫の検査において高い感度を持ち.リンパ腫の超音波検査も一定の特徴を持ち.臨床診断と治療の参考となり.より良い補助検査法である。 腫瘤型腸管リンパ腫は.超音波検査で一定の特徴があります。
(i) 腫瘍は大きく.長楕円形で.腫瘍は腸の長軸に沿って広がっている。
粘膜下層のリンパ濾胞から始まるため.粘膜層の内側から浸潤し.外側の筋層まで到達し.粘膜のひだが消失して扁平になることが多い。 病変部位の腸管腔粘膜はより鮮明に映り.内部ガスは細かく平坦になる。 リンパ腫は腺癌に比べ粘膜の破壊が少ない。 腸管腔内に少量の液体がある場合.水腎症様の変化がある。 細胞膜層は滑らかで強い光の帯のように見える。
(3）腫瘤は腺癌より低エコーで.やや高エコーの帯状で.腸管に包埋されているように見えることがあり.リンパ腫が腸管包埋と誤診された報告もある。
非ホジキンリンパ腫は髄膜腫瘍であるため.血液供給が豊富であり.超音波検査で太く長い色の血流がよく見えます。 海外のPavlickの研究では.超音波内視鏡は腫瘍の浸潤深度の推定やリンパ節の良性・悪性の鑑別に重要であることが示唆されています。
大腸悪性リンパ腫のバリウム注腸検査では.複数の粘膜下膨隆や大きな充填欠損.腸管内腔が狭いかやや狭く粘膜が無傷のまま腸壁が硬くなることがあり.診断の確定が容易ではありません。
デュアルエアバリウムイメージングは.4つのタイプとして提示することができます。
浸潤性：内腔壁が厚く.内腔がやや狭く.透視下でも蠕動運動が可能.粘膜ヒダが厚く.蛇行し.乱れている（giant folds）。
(ii) 腫瘤型：境界が鮮明な隆起した腫瘤で.形は不規則.病変は大きく.ほとんどが直径5〜10cmまでです。
(iii) 潰瘍型：大腸内腔の充填欠損として現れる潰瘍で.境界が滑らかで.その中に不規則なニッチを持つこともある。
(iv) ポリープ型：複数の丸い半透明の影があり.大きさは様々で.小石に似ている。
腹部CTの優位性は.回盲部リンパ腫の形態を明確に示すだけでなく.腫瘍の浸潤範囲を明確にし.バリウム検査では観察できない病変周辺の構造物の浸潤やリンパ節転移を示すことができる点である。回盲部.管.大網.後腹膜大血管に隣接するリンパ節の浸潤はCTが優位であると言える。
CT上の病変の形態的特徴は.4つに分類される。
(1) 多結節型：小腸壁の肥厚が限定的で.外壁の輪郭が滑らかなもの。
(2) 硬膜内浸潤：主に大腸壁の肥厚。
(3) 腸管外腫瘤を伴う腸管病変：腫瘤の形で腸間膜リンパ節が腫大する。
(4) 腫瘤型：境界が明瞭で.細胞膜表面が滑らか.内腔が明らかに狭窄しているが完全な閉塞はない。
免疫組織化学は.リンパ腫の診断と細胞型別において重要な役割を果たし.反応性リンパ球増殖症との鑑別に役立つ。
6.リンパ腫の遺伝子診断；近年の分子生物学の発展により.リンパ腫には多くの遺伝子変異があることが研究で判明し.その診断や微小残存病変の検出に意義があることがわかりました。
例えば.濾胞性リンパ腫の約90％はt(14;18)(q32;q21)染色体転座を有し.bcl-2 IgH融合遺伝子を産生します。 染色体転座によって生じる融合遺伝子は.リンパ腫の発症の分子機構を反映しており.一部の難治例では診断上重要であると同時に.今後の治療の標的遺伝子でもある。
(ii) 免疫グロブリン（Ig）およびT細胞受容体（TCR）遺伝子の再配列。 リンパ腫の患者さんはそれぞれ特定の遺伝子再配列配列を持っており.病気の初期にはポリメラーゼ連鎖反応（PCR）で検出することで診断を容易にし.寛解期には特定のプローブで小さな残存病変を検出するなどして.その診断に役立てています。 この方法は.臨床診断や病期分類だけでなく.不顕性診断や病理診断にも利用でき.その確認率は最大で87.1%に達します。 近年.リンパ腫の遺伝子診断は大きく進歩していますが.まだ問題点も多く.今後さらに研究を進めるべき課題となっています。
(iii) 臨床的病期分類
1970年のAnnArbor会議で開発された臨床病期分類によると.リンパ節外リンパ腫は臨床的に4つの病期に分類される。すなわち.IE期：病変がリンパ節以外の単一の臓器にのみ浸潤している。 IIE期：病変がリンパ節以外の臓器に限局しており.横隔膜と同側の1つ以上の所属リンパ節に存在する。 IIIE期：リンパ節以外の臓器への転移＋横隔膜両側のリンパ節への転移。
IVE期：病巣が複数のリンパ節や.肺.肝臓.骨髄などリンパ節以外の部位に浸潤している状態です。 現在では.ほとんどの学者が.原発性大腸リンパ腫については.原発性消化管リンパ腫に特化したBlackledge病期分類を使用して病期分類を行うことがより適切であると考えています。 具体的な病期分類と他の病期分類との比較は表28-2に示すとおりである。
リンパ腫の病期分類
慢性例では.慢性の腹痛.下痢.長引く発熱や体重減少.あるいは腹部腫瘤を呈することが多い。 急性の場合は.激しい腹痛.触知可能な腹部腫瘤.または下痢や血便を呈します。 慢性の場合は.長引く腹痛.下痢.発熱.体重減少.突然の急性腸閉塞.腹膜炎.大量の血便などの病歴があります。
IV. 診断と鑑別診断
(i) 診断基準
Dawsonらが提唱しているように.原発性大腸悪性リンパ腫の診断基準は
(1) 全身の表在リンパ節が腫大していても.病理学的に悪性リンパ腫と確定していないこと。
(2)ナイーブ白血球を含まない正常な末梢血白血球数であること。
(3) 胸部X線写真またはCT検査で縦隔リンパ節腫大を認めないこと。
(4) 手術中の大腸壁・結節排水部のリンパ節腫脹以外の病変がないこと。
(5) 肝臓.脾臓に病変がないこと。
(6) 術後の病理検査で悪性リンパ腫が確認された。
大腸悪性リンパ腫は.臨床の現場では非常に誤診されやすく.その理由を以下のように分析しています。
(1)発症率が低いこと．
(ii) 特定の臨床症状や徴候がないこと。
(3) 消化管画像.ファイバースコープ内視鏡の徴候は大腸癌と同様である。
(iv) 内視鏡検査および病理学的生検の陽性率が低いこと。 リンパ腫病変は粘膜下層に位置し.後期に粘膜に浸潤する。 生検による診断確定が困難で.胃癌や大腸癌とは確定率が比較にならず.低分化腺癌と誤診されることもある。受診医が病気について十分に知らず.緻密な分析ができず.特別検査に過度に頼る。病理医は良悪性の区別に満足し.病気に対して警戒心がない。
誤診を防ぐために.臨床医は以下の点に注意して仕事をする必要があります。
本疾患の臨床的特徴.X線的特徴.内視鏡的特徴に精通していること。
正しい生検と病理診断の習得 悪性リンパ腫は主に病理診断に依存し.サンプルは粘膜下層まで同一部位で多方向.繰り返し採取し.通常潰瘍の縁で5～8個採取する。
(iii) 通常の診察で診断がつかない場合は.できるだけ早く剖検を行う。
(iv) 本疾患が疑われるが.光学顕微鏡で確認できない場合は.未分化癌.偽リンパ腫.潰瘍.炎症との鑑別のため.免疫組織化学や電子顕微鏡検査も実施すること。 結論として.誤診を避けるためには.本疾患の存在に注意を払い.その臨床的特徴を熟知し.X線検査や内視鏡検査と合わせて本疾患に対する理解を深めることが重要である。
(II) 鑑別診断
大腸悪性リンパ腫は.大腸壁に発生する間葉系腫瘍であるため.同じく腸壁に発生する多くの間葉系腫瘍や.腸壁に発生および/または腸壁に浸潤する腹部腫瘍と臨床的に鑑別する必要があります。
1.大腸がん；以下との鑑別が可能です。
消化管の壁が非常に厚くても.ある程度の膨張と柔らかさを保っています。 スキャンとエンハンスメント後の異なる同時相を注意深く観察することで.大腸壁の形態に一定の変化が見られるのはもちろん.バリウム食による検査がより直感的でわかりやすいのです。
(2) リンパ腫病変は.境界がより滑らかで明瞭であり.しばしば広範なGI管壁の肥厚や大きなGI腫瘤として現れ.周辺への浸潤はないか重要でないことが多い。 一方.大腸がんは.バリがあったり.脂肪層が消失したり.密度が高くなったりと.境界が曖昧なものがほとんどです。
大腸悪性リンパ腫では.消化管の内腔が狭くなることはほとんどないか.狭くなる程度も軽度で.腫瘍が巨大でも内腔を完全に閉塞することはなく.時には腫瘍が消化管壁の筋層の神経を破壊しても内腔の拡張に至ることがあり.一方.左側結腸・直腸癌では内腔が狭くなることが多く.閉塞症状も重くなることが多いです。
大腸がんで遠隔リンパ節転移を起こすと.そのほとんどがすでに肝転移を起こすが.リンパ腫の肝臓への浸潤は.ほとんどがより均一な密度でびまん性に拡大し.単結節または多結節病変として現れることは少ない（主に肝臓の原発性リンパ腫に見られる）。
2.リンパ組織反応性過形成 どちらも光学顕微鏡で反応性濾胞として見ることができるが.リンパ組織反応性過形成では増殖中心がコートリンパ球に囲まれ.濾胞間の形質細胞浸潤が多く.増殖細胞の多様性.リンパ球の不均一性がなく.免疫組織化学的にポリクローナルである。
3.直腸小細胞癌；リンパ腫細胞はほとんどがびまん性に分布し.平滑筋に侵入した後.平滑筋の隙間に沿って腫瘍細胞が増殖して波状または刺繍のようなカーペット状の像を形成し.直腸小細胞癌は入れ子現象または器官様構造を持ち.局所壊死は入れ子の中央に見られ.しばしば血管侵入と初期の局所リンパ節転移を伴うことがあります。
4.大腸間葉系腫瘍は.いずれも大腸壁から発生する間葉系腫瘍であり.腹痛や腹部腫瘤など類似した臨床症状を示すことから.大腸間葉系腫瘍の臨床応用が期待されています。 間葉系腫瘍は.特徴的な紡錘形および/または上皮様腫瘍細胞を有し.免疫組織化学的にCD117および/またはCD34が陽性である。
5.虫垂膿瘍；虫垂の穿孔によって起こり.病変は盲腸と回腸末端に隣接し.CTではこの部分に斑状または大量の影を示し.しばしば縁が不鮮明であることが特徴である。 盲腸や回腸の末端がなで肩で変化しているのが見えることもある。
6.クローン病 回腸.小腸.大腸の末端に好発し.同時に発症することがある。 患部の腸壁は肥厚し.腸管内腔は狭小化し.多区画で飛び飛びに分布する。 病態は.腸壁の亀裂状潰瘍と肉芽腫性炎症が特徴である。
CTでは回盲部では腸壁肥大の程度が異なり.末端回腸では腸壁辺縁の不整が認められる。 リンパ腫は.腸壁の長区画のびまん性または限定的な肥厚であり.腸重積を引き起こしやすい。
V. 治療
リンパ腫は.がん病巣が局所的に分布し.腫瘍細胞が胸管を介して血液中に入り込むため.全身に転移しやすい病気であり.大腸悪性リンパ腫の治療は.外科的手術を組み合わせることが最も合理的であると考える著者がほとんどである。 病巣が限られている場合は.根治手術で原発巣と所属リンパ節を切除し.その後放射線療法を行うことができます。
病変が広範囲に及ぶ場合は.主腫瘍を取り除くだけでなく.合併症を予防・緩和するために緩和的切除を行い.その後.放射線治療や化学療法を行うことも可能です。 最近.CD20陽性リンパ腫に対する分子標的薬メロバルの登場により.リンパ腫の治療に新たな局面が訪れています。
病変を外科的に除去できるかどうかは生存率を大きく左右するだけでなく.術後の化学療法および/または放射線療法は.病変の明確な診断と正確な病期分類を可能にし.合理的な治療計画の基礎となるため.予後を大幅に改善することができます。
以下のような治療法があります。
手術＋術後化学療法＋放射線療法：限局した小さな腫瘍のI期.II期に適しています。
術前化学療法＋手術＋術後化学療法・放射線療法：臨床病期がIII期.IV期の患者や局所腫瘍が大きく外科的切除が困難な患者.および初回手術で腫瘍が切除できなかった患者には.まず化学療法を2～4コース行い.可能なら原発腫瘍を根治切除し.術後に強化化学療法と補助的放射線療法を実施します。 切除不能な腫瘍に対しては.可能であれば「負荷分散」手術を行い.残存腫瘍または残存腫瘍の疑いのある部位にシルバーリングを装着し.その後化学療法と放射線療法を実施する必要があります。
(iii) 化学療法単独：進行した病態の方や手術に耐えられない方が対象で.必要に応じて放射線療法を追加することができます。
(一）手術
腸管リンパ腫は長軸方向に粘膜下に浸潤・進展することが多いため.腸管癌に比べ周囲の境界が目立たないことが多く.また多中心病変も珍しくないため.局所切除.根治切除.緩和手術など大腸癌の要件に合わせて手術法を選択することが可能です。 早期病変（I期）は腸管壁全体に浸潤しておらず.所属リンパ節転移や遠隔転移もないため.局所切除で治癒が可能です。
遠隔転移のない進行性病変（II期.III期）では.右半球切除術やDixon Lite手術などの根治的手術が必要となります。 進行した病変（IV期）では.すでに遠隔転移が存在し.根治手術の機会が失われています。 腸管穿孔や腸閉塞による緊急手術では.患者の全身状態や腹腔内の汚染状況.病変の程度に応じて.一期吻合による根治切除.二期吻合.Hoffman手術.腸瘻などさまざまな手術方法を選択する必要があります。
術中は腸管腔を開いて多発性病変の有無を確認し.できれば術中凍結切開で断端の残存腫瘍に注意し.所属リンパ節にも注意が必要である。 注意点としては.腫瘍に浸潤性癒着がある場合があり.できるだけ根治的な切除が必要です。
(ii) 放射線治療
また.放射線治療は大腸悪性リンパ腫の術後補助療法の一つであり.主な適応は.形質膜表面に浸潤した腫瘍やリンパ節転移に対する根治手術後に放射線治療を補完する場合.多中心病変や周辺臓器への直接浸潤を伴う根治手術例.各種緩和手術後.術後の局所再発に対する放射線治療などである。 一般に.放射線治療の総量は4500cGy.腫瘍細胞が残っている場合は1週間ごとに500～1000cGyを追加.手術をしていない人は6～8週間の放射線治療で4500～5000cGyです。 しかし.1回の放射線治療では.ほとんどがすぐに再発するので.同時に化学療法を実施する必要があります。
(iii) 化学療法
化学療法は.大腸悪性リンパ腫の術後補助療法として.特に緩和手術を受けた患者さんには欠かせない治療法です。 アントラサイクリン系薬剤を含む併用化学療法レジメンは.節内および節外リンパ腫の治療において非常に重要である。 臨床化学療法のレジメンは多数あり.中国ではCHOPレジメン（シクロホスファミド.アドリアマイシン.ビンクリスチン.プレドニゾン）とCPMPレジメン（シクロホスファミド.ビンクリスチン.メトトレキサート.プレドニゾン）が一般的で.総合効率は95.8％と言われています。
大腸の悪性リンパ腫の治療では.2つのポイントに注意する必要があります。
大腸悪性リンパ腫は.多発性原発の傾向がある。 したがって.術前の大腸内視鏡検査は包括的かつ細心の注意を払い.術中の外科医は他の原発病変を見逃さないよう.消化管全体を注意深く触診する必要があります。
放射線治療の合併症に注意：放射線治療により腫瘍細胞が大量に壊死し.腫瘍が急速に破裂・脱落することで.出血や腸管穿孔の危険性があります。 また.腫瘍細胞の急速な破壊により.高尿酸血症や尿毒症が引き起こされることがあります。 したがって.原発巣に化学療法を行う場合は.適切な化学療法レジメンと薬剤量を選択し.高尿酸血症による尿毒症を防ぐために尿をアルカリ化し.尿量を厳密に監視する必要があります。
原発性腫瘍に対する放射線療法は慎重に行う。 放射線療法は一般に化学療法の効果が不十分な場合の補助照射として行われ.放射線療法中は腸管出血や穿孔を防ぐため.腸を開いた状態で低残渣食または無残渣食に注意する必要がある。
(iv) メルファランによる治療
メロバルは.遺伝子工学的に設計されたヒト-マウスキメラ抗CD20モノクローナル抗体です。 可変領域はマウス由来で.B細胞CD20と特異的に結合する。定常領域はヒトkとヒトIgG1Fcセグメントで.ヒト活性化細胞と相乗効果があり.稀に宿主抵抗性反応を伴うことがある。 メルファランによるBリンパ球のクリアランスのメカニズムは多面的であり.Fcセグメントを介して宿主の免疫反応性細胞を動員することが可能である。
具体的な仕組みは以下の通りです。
(i) CD20との結合：CD20は正常.腫瘍性の前B細胞.成熟B細胞に発現するが.造血幹細胞.形質細胞.その他の造血細胞には発現せず.B細胞リンパ腫の90％以上に発現する。マスクや修飾がないので標的療法に適する。 モノクローナルキメラは.マウス抗体よりも宿主エフェクター媒介機能が強力で.免疫原性が低い。
(ii) 抗体媒介性細胞傷害作用および補体媒介性細胞傷害作用の誘発：メルファランによって誘発される補体媒介性細胞死は.活性酸素種クラスター（ROS）の再生成などカスパーゼ非依存性の機構を介してin vitroで起こることが判明した。
(iii) アポトーシス（プログラム死）の誘導：抗CD20モノクローナル抗体は.アポトーシスを直接誘導し.化学療法によるアポトーシスのメカニズムを調節することができます。 さらに.その活性は細胞周期に依存せず.化学療法抵抗性のリンパ球を再感作する。
メロバルは.1997年に米国で低悪性度悪性度または濾胞性.再発または難治性のCD20陽性B細胞性非ホジキンリンパ腫の治療薬として初めて承認され.1998年には欧州全土でステージIII/IV.濾胞性.化学療法抵抗性および再発（再発が2回以上）の非ホジキンリンパ腫治療薬として承認されています。 投与量は375mg/m2を週1回.4週間投与し.病状が安定した患者さんには6ヵ月後に4コースまで反復投与しました。
成功率は65％で.完全寛解は27％でした。 インターロイキン12（IL-12）.顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）.α-2aインターフェロン.CHOP.放射線治療/放射線免疫療法などの併用療法により.予後の改善が期待されます。
メルファランによる副作用のほとんどは.注射に関連した症状です。 軽症から中等症は.初回の注射で最も多く見られ.ほとんどが注射された薬剤による輸液反応です。 反応は初回注射後30分～2時間で起こり.複数回の注射により減少します。 より重篤な副作用としては.場合により低血圧.気管支痙攣.血管浮腫などのアレルギー反応.心臓疾患の既往歴のある患者さんでは心不整脈や狭心症などが挙げられます。 メルファランの主な副作用のメカニズムは.補体の急速な活性化.リンパ球の溶解.TNF-αの放出に関連している可能性が研究により示されています。
大腸の悪性リンパ腫の予後は.腫瘍の分類.浸潤の程度.転移の有無.切除の可能性.術後に放射線療法や化学療法を行うかどうかに関係します。 腫瘍の浸潤が広範囲に及ぶもの.両腸間膜リンパ節への浸潤や横隔膜上リンパ腫.根治切除ができないもの.術後の包括的治療ができないものは予後不良である。 一般的な大腸の悪性リンパ腫の5年生存率は約39％ですが.外科的切除後に化学療法や放射線療法を行った場合の5年.10年生存率はそれぞれ67％.61％となっています。