腎癌に対する大静脈フィルター保護下下大静脈癌の切除術
Feng Xiang1 Jing Zaiping1 Hou Jianguo2 Gao Xu2
下大静脈血栓症を合併した腎癌の患者さんでは.腎癌の根治切除と同時に下大静脈血栓症を切除しても予後は良好ですが.残念ながら手術のリスクが高いため外科的治療を見合わせる患者さんが多くいらっしゃいます。 術中の主なリスクは.腫瘍の剥離時に下大静脈が圧迫され.がん塞栓が外れて肺塞栓症を引き起こすことであり.通常致命的である。 2006年から.筆者はテンポフィルターII下大静脈一時フィルターを使って.腎臓癌の血栓除去術を保護し.良好な治療成績を収めた.手術方法と成績は以下のように報告されている：上海長海病院血管外科 馮翔（Feng Xiang）氏
1 データと方法
1.1 臨床データ 2006年10月から2008年5月まで.テンポフィルターII下大静脈フィルター保護下癌血栓除去術を合計8例行い.そのうち腎細胞癌7例.腎芽腫1例であった。 全症例の臨床データを表1に示す。 術前検査で遠隔転移は認められな かった。 主な臨床症状は無痛性血尿または腰痛で.身体検査で右腰部腫瘤を触知することができた。 表1.
表1.患者さんの臨床データ
いいえ。
セックス
年齢（歳）
術前診断
最大腫瘍径(cm)
下大静脈癌血栓の部位
癌血栓の近位端から右心房までの距離（cm）
1
女性
43
右腎臓癌
8.5
肝内節
3.0
2
男性
47
右腎臓がん
9.0
肝内セグメント
2.5
3
女性
37
右腎臓がん
10.5
肝内セグメント
2.5
4
男性
7
右腎芽腫
10.0
肝内セグメント
2.0
5
男性
55
右腎臓がん
11.0
肝内セグメント
2.5
6
女性
42
右腎臓癌
7.5
肝下部セグメント
6.0
7
女性
72
右腎臓がん
13.0
肝内節
2.0
8
男性
49
右腎臓がん
9.0
肝下部セグメント
6.0
1.2 Classification of inferior vena cava carcinoma[1] Clinically, based on the anatomical location of the proximal end of the carcinoma in the inferior vena cava, there are four types of inferior vena cava carcinoma: (1) renal vein type (type I): the carcinoma is not more than 2 cm above the opening of the renal vein; (2) subhepatic type (type II): the carcinoma is more than 2 cm from the opening of the renal vein but does not exceed the level of the hilar; (3) intrahepatic type (type III): the carcinoma exceeds the level of the hilar but is below the diaphragm; (4) supra-diaphragmatic type (type IV): the carcinoma exceeds the level of the diaphragm and can reach the right atrium. (3）肝内型（III型）：がん血栓が肝門レベルを超えているが横隔膜より下にあるもの.（4）横隔膜上型（IV型）：がん血栓が横隔膜レベルを超えて右心房に到達しうるもの.など。 このグループの8例のうち.II型が2例（症例6.症例8）.III型が6例であった。
1.3 一時的下大静脈フィルター留置法 8例全てにベルトラ社製の一時的下大静脈フィルターTemofilter IIを使用した。 フィルターは手術の1日前または手術当日の朝に埋め込んだ。 植え込みはDSA室で患者をDSA台に横たわらせ.頭を左に傾け.局所麻酔で右内頸静脈を穿刺し.下大静脈のがん血栓近位端に5Fピッグテールカテーテルを導入.患者に息を止めるように指示し.10ml/sの速度で合計20mlの造影剤を注入し.がん血栓近位端と右房口との距離を正確に計りました。 ガイドワイヤーが癌血栓と下大静脈壁の隙間をスムーズに通過して下大静脈下腎節に入れば.癌血栓の位置を完全に把握するために.5F端の側方ポートカテーテルを交換して撮影を繰り返す。 癌血栓の位置をマーキングした後.テンポフィルターII一時的下大静脈フィルターのダイレーターとデリバリーシースをガイドワイヤーに沿って導入し.ダイレーターを一旦フィルターリリースに引き込み.デリバリーロッドのオリーブヘッドを頸部に皮下固定します。
1.4 がん塞栓切除法 8例とも全身麻酔で行い.上腹部中央切開または右直腸横切開で腹腔内に入り.肝大腸靭帯と側腹膜を切開して結腸とその腸間膜を正中に押し出し.Kocher manoeuvreで十二指腸逆左を遊離して腎臓腹面.前大静脈を露出させた。
III型癌塞栓症の患者さんでは.まず腎臓を右腎静脈だけが下大静脈とつながっているところまで腫瘍化し.下肝大静脈.下腎大静脈.左腎静脈を遊離させた後.肝円筋を下に引き.左三角筋から肝安山筋を遊離して.肝左葉を右に反転し横隔膜下2cmほどのところで後下肝大静脈を遊離して.その時点で後下肝大静脈内に留置したフィルターを触知でき.肝十字じん帯を遊離しているそうです。 左腎静脈.下腎大静脈.後下肝静脈.肝門を順に閉塞し.下肝大静脈を縦に剥離し直視下で癌血栓と右腎腫瘍を除去し.下大静脈をヘパリン生理食塩水でフラッシュしフィルターに残存癌血栓を指でプローブしています。 フィルターは.腹部を閉じた後.右内頸静脈から直接取り外され.それ以上の画像処理は行われません。
II型癌塞栓では.下大静脈を探索すると肝下に留置した下大静脈フィルターが触知でき.下肝大静脈.下腎大静脈.左腎静脈を遊離し.腎腫瘍が腎静脈のみ下大静脈につながるまで遊離したら.上記の順序で各静脈を順に遮断し.直視下に下肝動脈を切開.右腎腫瘍と一緒に癌塞栓を切除.下大静脈はヘパリン塩水でフラッシュ.CV-5縫合が閉鎖されます。 下大静脈をヘパリン生理食塩水で洗浄しCV-5縫合で閉鎖し，左腎静脈，下腎大静脈，肝内大静脈遮断鉗子を順次離脱させた．
2 成果
8回の手術はすべて成功し.術中の肺塞栓症はなかった。
下大静脈癌血栓の近位端は右心房開口部から2.0～6.0cmで，III型6例，II型2例で，術前CT所見と一致した．
7例は癌血栓が下大静脈壁に明らかに付着しておらず，血栓ごと切除したが，1例（7例）は癌血栓が下大静脈壁に密に付着し，下大静脈の右腎静脈口に腫瘍が浸潤していたため，切除の際に血栓が断片化されたものである。
type IIIの6例では，術中の肝門脈ブロックは10～17分であり，術後の肝機能に大きな変化はなかった． 肝下大静脈ブロック後に収縮期血圧が20～40mmHg低下し，6例とも腹部大動脈ブロックを施行した． II型の2例では，術中肝内下大静脈ブロック中の血圧の有意な変動は認められなかった．
術中合併症.周術期死亡はなかった。
3 ディスカッション
腎細胞がんは尿路系に多い悪性腫瘍で.腎静脈および下大静脈の血栓症は.同時期の腎がん患者の約4％〜10％に起こり.そのうち2％〜16％は右心房に進展する可能性があるそうです。 1972年.Skinnerらは.血栓を完全に除去した根治的腎臓癌の5年生存率を55％と報告した[2]。 現在では.局所転移や遠隔転移が認められない場合.腎静脈血栓の除去や下大静脈血栓の除去とともに腎癌の根治切除を行えば.予後は良好であると一般に考えられている[3]。
手術中の最も重要な問題は.腫瘍の摘出時に下大静脈を圧迫して起こる肺塞栓症を防ぐことである。 文献的には.術中の近位下大静脈の制御や体外循環.深部低体温停止が脱臼防止に用いられている[4,5]。 選択される具体的な手術方法は.癌血栓の下大静脈への進展の程度や下大静脈壁への浸潤の有無によって異なります。 IV型（肝上）下大静脈血栓症に対しては.体外循環（深部低体温停止を伴うか伴わない）が最も安全で効果的な方法であると現在一般的に受け入れられているが.I型（腎静脈）およびII型（肝下）に対しては.血栓の位置が低いため.標準的な根治腎摘出と肝下大静脈ブロックが用いられるが.術中の大きな腫瘍除去では腫瘍の変位と下大静脈の圧迫は避けることができない。 癌血栓の脱落を完全に回避することはできません。 III型（肝内）下大静脈血栓症に対しては.術者が無血環境下で快適に血栓を除去でき.血栓の一部が血管壁に付着して除去できないことを防ぐために注意深く観察でき.手術が安全になるという利点がある体外循環を提唱する著者もいます [6]（Pub.No. しかし.体外循環や深部凍結循環後に.凝固機能障害.局所虚血障害.神経学的後遺症が生じることがある。 そのため.術中に下大静脈を横隔膜下肝の後ろで遮断し.癌塞栓の脱落を防ぎ.体外循環を確立せずに効果的に出血をコントロールすることも提唱されている[7]。 これでは.肝後下大静脈を遊離させる際に.肝臓を動かして肝内節の下大静脈にあるがん血栓を圧迫することを避けられないだろう。
したがって.腫瘍の遊離前に下大静脈の近位端に癌血栓の脱落を防止する保護具を設置すれば.術中の腫瘍の遊離時に癌血栓が脱落する心配はなく.深部静脈血栓の脱落防止に用いる下大静脈フィルター捕捉は.下大静脈の癌血栓の容量より大きい下大静脈に捕捉できるのである。 しかし.下肢DVTの脱落防止とは異なり.がん血栓の脱落防止のためのフィルターには.1）術後に抗凝固剤を長期間服用させないために.術後にフィルターを容易に取り外せること.2）がん血栓の近位端と右房開口部の間の限られた空間でフィルターを適切に固定して.右房へのフィルターの脱落を防止できることが要件とされています。 現在販売されている繋留式大静脈フィルターの中で.テンポフィルターII 一時的下大静脈フィルターがこの条件を満たしています。 フィルターは右内頸静脈に留置し.デリバリーロッドで下大静脈に固定します。 がん塞栓の近位端が右心房口から2cm以上離れていれば.フィルターを確実に固定することができます。
テンポフィルターII一時的下大静脈フィルターは.下大静脈を2cm以上固定する必要があるため.この方法はI型.II型.III型には使用できますが.IV型の塞栓には使用できません。
また.下大静脈血栓除去術の問題点は出血のコントロールで.I型.II型血栓症では下大静脈の方が容易ですが.III型血栓症では全肝血流遮断法を用いました。 しかし，後下肝大静脈のブロック時に患者の血圧が大きく変動するため，ブロック前に上肢静脈から急速拡張を行い，それでも血圧が不安定な場合は，助手に腹部大動脈を腎動脈の平面で脊椎方向に押すように指示すれば，血圧を大きく上昇させることができた．