目的】甲状腺手術における顕性喉頭神経（RLN）の臨床応用についてまとめる。 方法】甲状腺手術患者289例を無作為に露出型RLN群と非露出型RLN群に分け.両群の手術によるRLN損傷の結果を相互に分析した。 結果：露出RLN群の一時的RLN損傷は1例で.損傷率は0.63％（1/158）.永久損傷はなかった。非露出RLN群の一時的RLN損傷は9例で.損傷率は6.87％（9/131）.永久RLN損傷は1例で.損傷率は0.76％（1/131）であり.露出RLN群のRLN損傷率は非露出RLN群より有意に低かった（P <0
甲状腺疾患の罹患率が年々増加するにつれて.甲状腺摘出手術の件数も増加し.一部の草の根病院では1回目の手術に十分な範囲がなく.解剖学的構造.組織の癒着などが不明確なため.2回目または複数回の手術を受ける必要があり.喉頭反回神経損傷につながりやすく.統計によると.甲状腺手術における反回喉頭神経(RLN)の損傷率は0.8-9.5%であり[1-3].片側RLNの損傷は.かすれ.低音.さらには声のかすれにもつながります。 片側RLNの損傷は.嗄声.音程の低下.さらには声の喪失を引き起こし.両側RLNの損傷は.両側の声帯間のギャップを縮小させ.重度の窒息死をもたらします。 甲状腺手術中のRLN損傷の効果的な軽減を探るため.筆者は2008年7月から2013年12月まで.当科における甲状腺手術中のRLN損傷289例をレトロスペクティブに分析し.以下のように報告した：
1.データと方法
1.1 一般的なデータ
全群289例.男性107例.女性182例.平均年齢46.5（15~84）歳。 84) 歳で.全患者を無作為に顕性RLN群と非顕性RLN群に分け.
そのうち顕性RLN群は158例で.男性61例.女性97例であった。 良性病変は130例で.甲状腺腺腫32例.結節性甲状腺腫79例.甲状腺機能亢進症19例.甲状腺癌28例で.初回手術131例.再手術27例であった。
非顕性RLN群は131例で.男性46例.女性85例であった。 良性病変は114例で.甲状腺腺腫38例.結節性甲状腺腫61例.甲状腺機能亢進症15例.甲状腺癌17例で.初回手術98例.再手術33例であった。
術前検査は.心臓.肺.肝臓.腎臓.その他の重要臓器機能検査を含む包括的な検査を行った。 術前の喉頭鏡検査は.麻痺のない声帯の正常な機能を確認するためにルーチンに行われる。術前診断が明確でない場合は.術中の凍結病理検査を準備する。手術の適応は厳格に管理され.手術の禁忌はない。
1.2方法
1.2.1麻酔
患者は全員.全身麻酔下で使い捨ての声門上喉頭マスク気道（SLMA）を用いて挿管された。
1.2.2 手術方法
露出RLN群では甲状腺腺腫切除術32例.甲状腺大部分切除術98例.甲状腺全摘術7例.甲状腺癌に対する根治的甲状腺切除術21例であった。
非露出RLN群では.甲状腺腺腫切除38例.甲状腺大切除76例.甲状腺全摘4例.甲状腺癌に対する根治的甲状腺切除13例であった。
1.2.3 手術方法
1.2.3.1 RLN群の手術
従来の切開法では.甲状腺固有腹膜をしっかり操作して甲状腺中静脈と甲状腺下動脈を剥離・結紮し.気管食道溝と輪状軟骨下縁下の弛緩組織を剥離して喉頭リエントラント神経を露出させ.リエントラント神経を保護するために甲状腺下動脈を結紮し.甲状腺腺腫切除術.甲状腺大部分切除術.甲状腺全摘術.甲状腺癌根治切除術を行った。 甲状腺腺腫切除術.甲状腺切除術.甲状腺全摘術.甲状腺根治切除術。
1.2.3.2 非露出RLN群における手術
非露出RLN群における手術は.甲状腺の奥の被膜壁をできるだけ温存して行う方法.すなわち「甲状腺被膜内切除法」で.甲状腺腺腫切除術.甲状腺大切除術.甲状腺全切除術.甲状腺癌根治切除術を行います。 全切除の場合.被膜壁の上に残った腺組織は鋭角のヘラで削り取ることができます。
1.3 術中・術後の傷害の判定・観察基準
RLN傷害は.術中・術後の嗄声.声がれ.呼吸困難.重症例では窒息.光ファイバー喉頭鏡で見た声帯の麻痺などの基準で判定した。
1.4 統計方法
全てのデータはSPSSl2.0統計ソフトで処理され.計数データはx2検定.測定データはt検定で検定され.検定はP<0
2.結果
明らかにされたRLN群では.RLNの一時的な損傷が1例あり.損傷率は0.63％（1/158）であり.永久的な損傷はなかった。 非露出RLN群の一時的RLN損傷率は6.87%(9/131).永久的RLN損傷率は0.76%(1/131)で.統計学的に有意差があった(P<0
3.考察
3.1 反回喉頭神経露出(RLN)の問題点の検討
文献によると.甲状腺手術における反回喉頭神経損傷の発生率は0.3%から10.7%であり.通常は2%前後.二次手術の場合は14.3%に達する[4-6]。 反回喉頭神経の露出については.甲状腺手術における反回喉頭神経の露出を一概に規定することはできず.単純な甲状腺結節や甲状腺の初期手術であれば.甲状腺の奥の被膜壁を温存する方法.すなわち「甲状腺内嚢切除術」によって反回喉頭神経を効果的に保護することが可能であり.文献統計によれば.被膜内の甲状腺を全摘出した後の両側反回喉頭神経麻痺はわずか0.2％であると著者らは考えている。 文献統計によると.両側喉頭神経麻痺の発生率は被膜内腺全切除ではわずか0.2％（被膜外腺全切除では約2％）であり.腫瘍が大きいこと.一部の神経の解剖学的変異.2回目以降の術後血腫圧迫.瘢痕癒着や牽引による位置変化などにより.被膜内腺全切除法のみで喉頭神経を損傷から守ることは確実ではないが.喉頭神経を効果的に露出させることで軽減できる。 本研究において.喉頭神経露出群の損傷率は0.63%(1/158)であり.喉頭神経非露出群の7.63%(10/131)より有意に低かった。これらの症例のうち.喉頭神経の局所保護を目的とした甲状腺甲状腺内摘出術の2例は.腫瘍のサイズが大きかったために術中に過剰に引き込まれたことが原因であり.2例は手術の拙劣さと止血の不完全さが原因で過剰に損傷したものであった。 不完全止血による反回喉頭神経の圧迫損傷2例.二次的手術損傷5例.解剖学的変異損傷1例は.術者が綿密な止血を行えなかったことが原因であり.多くの学者は.甲状腺手術中に反回喉頭神経の損傷を避けるためには.反回喉頭神経を露出させることがゴールドスタンダードであると考えている [7] 。 しかし.反回喉頭神経の露出は.その過程で損傷する可能性があり.筆者も1例.神経の露出を重視しすぎたために.ワイヤノット剥離の止血の過程で大きな結紮損傷につながり.神経への永久的な損傷を避けるために適時に発見した。 著者の経験では.良性甲状腺結節が小さい場合.初回手術では.反回喉頭神経の局所保護の解剖学的位置に応じて.神経損傷を避けるために.意図的に郭清されないことである。
3.2 反回喉頭神経（RLN）の損傷を避けるための注意事項
反回喉頭神経の損傷は甲状腺手術の重要な合併症の一つであり.手術中に反回喉頭神経を損傷する可能性が最も高いので.反回喉頭神経の損傷を避けるために.筆者は以下の点があると考えています：1.甲状腺神経.血管および他の近隣の局所解剖学的構造.特に反回喉頭神経.上喉頭神経.その解剖学的構造.血液供給.アライメント.および機能を巧みに把握する。 2.手術は標準化を前提に.甲状腺背面の完全性を保持し.下甲状腺動脈の結紮は総頸動脈に近づけ.甲状腺背面から離す。 3.術中操作は慎重を期し.クリップの挫滅や過度の引っ張りを避け.止血は正確を期し.大きな結紮を避け.止血縫合は気管食道溝の深すぎないようにする。 4.手術で神経に隣接するエレクトロナイフの適用は.神経の火傷や神経損傷につながる栄養神経血管の破壊を避けるため.出力を下げる。 5.全身麻酔.再手術.大きな腫瘍のある甲状腺手術では.日常的に反回喉頭神経を露出させることが推奨されるが.神経の「骨格化」を追求することはなるべく避けるべきである。
甲状腺手術における反回喉頭神経の解剖学的特徴を熟知し.繊細な手術を標準化し.特に全身麻酔.再手術.大きな腫瘍のある甲状腺手術において.術中に反回喉頭神経を露出させることは.反回喉頭神経損傷の合併症の発生を効果的に回避.予防することができ.この方法の臨床への応用を促進する価値がある。