妊娠中の甲状腺疾患には.主に甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症がある。 前者の発症率は約500人に1人.後者の発症率はわずか5,000人に1人で.バセドウ病が最も多い。 また.妊娠中の甲状腺機能低下症は流産や死産の発生率を高め.適切な治療が行われないと.クレチン病児を出産することになり.死産の発生率も高くなります。 主に妊娠中の甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症の薬理学的治療に焦点を当て.臨床の参考とする。
I. 妊娠または出産における甲状腺機能亢進症の薬理学的治療
現在.甲状腺機能亢進症の主な治療法は抗甲状腺剤.手術.放射性ヨードである。 しかし.妊娠中の甲状腺機能亢進症の治療はほとんどが薬物療法である。 胎児の甲状腺は妊娠12週を過ぎるとヨードを濃縮する能力を持つため.妊娠中に放射性ヨードによる治療を行うと.ほとんどの場合胎児に先天性甲状腺機能低下症を起こす。 外科的治療は.抗甲状腺薬が無効であったり.抗甲状腺薬にアレルギーのある妊婦にのみ行われるべきです。 主な抗甲状腺薬はプロピルチオウラシル.メチマゾール.カルビマゾールです。
1.プロピルチオウラシル
は妊娠リスクカテゴリーDです。 甲状腺でのサイロキシンの合成を阻害し.末梢組織でのサイロキシンからトリヨードサイロニンへの変換を阻害することにより作用する。 PTUは血漿蛋白との結合率が高く.メチマゾールに比べて胎盤を通過しにくく.胎児にとっても安全であるため.妊娠中の第一選択薬として用いられる。
PTUの投与量が1日200mg以下であれば.胎児に甲状腺腫が発生することはまれであると一般的に認められています。 甲状腺機能亢進症の妊婦の新生児に奇形が発生する率は高いため.PTUに催奇形性があるかどうかは議論の余地があります。 PTUの副作用は発疹と顆粒球減少である。 発疹は通常重篤ではないが.顆粒球減少は重篤な合併症である。 使用中は末梢血白血球数と分類を頻回にチェックし.顆粒球減少.あるいは欠乏症が生じた場合は直ちに服用を中止し.適切な治療措置を講じる必要がある。
2.メチマゾール（タバゾール）
は妊娠危険度Dです。 メチマゾールは血漿蛋白とほとんど結合せず.胎盤関門を容易に通過し.臍帯血と母体血の薬物濃度比は0.8：1.09である。 さらに.甲状腺機能亢進症の治療でメチマゾールを投与された妊婦における胎児奇形の報告があり.主な奇形は頭皮欠損である。 したがって.メチマゾールは慎重に使用すべきである。
3.カルビマゾール（メトトレキサート）
は妊娠リスクカテゴリーDです。 カルビマゾールは体内でメチマゾールに変換されて作用する。 機能的にはメチマゾールと同等で.PTUの約10倍の作用がある。
4.妊娠中の甲状腺機能亢進症に対する抗甲状腺薬と甲状腺パウダーを併用すべきかどうかという問題
妊娠中の甲状腺機能亢進症に対する抗甲状腺薬と甲状腺パウダーの併用は.新生児の甲状腺機能低下症を予防するために過去に提唱されたことがある。
(1)甲状腺パウダーは胎盤を通過しにくく.胎児に有益でないこと.
(2)胎児の甲状腺機能低下症を予防できないだけでなく.母体の抗甲状腺剤の投与量が増えること.
(3)甲状腺機能の測定に影響を与えること。
5.Bブロッカー使用の問題点
甲状腺機能亢進症の妊婦には頻脈があることが多く.以前は内科医が患者の頻脈を治療するためにBブロッカーを使っていました。 しかし.Bブロッカーの長期使用は子宮内胎児発育遅延.徐脈.早産.新生児呼吸抑制.低血糖を起こす可能性があるため.一般的にその使用は勧められていない。
6.胎児甲状腺機能亢進症の治療
胎児甲状腺機能亢進症は.母体の高力価甲状腺刺激抗体(TSAb)が胎盤を介して胎児に入ることによって起こる。 バセドウ病の妊婦は1%の確率で胎児に甲状腺機能亢進症を発症し.臨床的には原因不明の胎児の心拍数の速さとして現れます。 母体の血清TSAb値が上昇し.超音波検査で胎児の甲状腺の腫大と心臓の肥大が認められた場合に.この病態が考えられます。 母体にはメチマゾールを1日30～60mg投与することができ.メチマゾールの量は胎児の心拍数に応じて調節すべきである。 また.母体の甲状腺機能をモニターし.甲状腺粉末の補充が必要かどうかを判断すべきである。
7.授乳中の抗甲状腺薬の適用
抗甲状腺薬は少量であれば乳房に入る可能性があり.PTUはメチマゾールより乳房に入りにくい。 PTU400mgを経口摂取して4時間以内に母乳から排泄される薬の総量は約99ugで.摂取量のわずか0.025%である。 米国小児科学会は.授乳中の母親は本剤で授乳を続けることができると考えている。
II.妊娠甲状腺機能低下症の薬理学的治療
妊娠中の甲状腺機能低下症に対しては.甲状腺粉末を全量補充することで症状を効果的にコントロールし.母子の合併症を予防することができます。 現在利用できる主な補充薬は.レボチロキシンと甲状腺パウダーです。
1.レボチロキシン
は妊娠リスクカテゴリーAです。 半減期が長く.作用が安定している甲状腺粉末のレボチロキシン異性体であり.補充薬の第一選択とすべきである。 母体の遊離トリヨードサイロニンと遊離サイロキシンを正常レベルに維持するための積極的な補充療法は.胎児の早期脳発達にとって重要である。 本剤は胎盤をほとんど通過しないため.一般に胎児の甲状腺機能には影響しないと考えられている。 関連データによると.妊娠初期3ヵ月間に本剤を投与された554人の妊婦は.胎児の奇形発生率に有意な増加を示さなかった。 また.この製品の羊膜内注射が胎児の肺の成熟を促進し.未熟児の生存率の向上や新生児呼吸窮迫症候群の軽減に役立つことも文献で報告されている。
2.甲状腺パウダー
は妊娠リスクカテゴリーAです。 一般に家畜の甲状腺の乾燥粉末を加工したもので.サイロキシンと少量のトリヨードサイロニンを含み.経口吸収が遅く.生体反応が不安定です。甲状腺粉末60mgはレボサイロキシン約100ugに相当し.妊娠中の複合性甲状腺機能低下症の治療に使用できます。 この製品は胎盤をほとんど通過せず.一般的に胎児への催奇形性はないと考えられています。