胃がんは.人々の健康を著しく損なう病気であり.中国での発症率は年間10万人あたり約60人と言われています。 中国における胃がんの年間発生率は10万人あたり約60人.死亡率は10万人あたり約30人で.悪性腫瘍による死亡者数では第1位となっています。 日本の先進国と比較すると.中国の胃がん患者の多くは.診断された時点ですでに進行期に入っており.早期胃がんの割合は10％未満です。 胃癌の包括的治療では.現在でも外科的切除が主な治療手段であり.早期発見と根治的切除により生存率が向上し.早期限局性胃癌では外科的治療による5年生存率は90%に達することもあります。 リンパ節転移がなければ.術前・術後の補助化学療法は推奨されない。 早期のリンパ系.血液系.腹膜への転移は手術の効果を制限し.胃がんの手術後の長期生存率は低い。 胃がん治療の効果が高い日本でも.ステージIII/IVの胃がん患者の5年生存率は約27%に過ぎないのだ。 中国における胃癌の外科的全摘出率は49.7％～76.9％で.浸潤が粘膜下層や表層筋層に限られる早期胃癌でも.2～5％の患者さんにリンパ節転移があり.さらに微小転移を有する患者さんもいらっしゃいます。 胃がんを根治切除した後も.局所・腹腔内再発や遠隔臓器転移で亡くなる患者さんは少なくありません。 化学療法は.外科的切除の機会を失った患者さんや根治手術ができない患者さん.手術後に再発・転移した患者さん.残存胃癌の患者さんに必要な治療法です。 化学療法は.進行性胃がんに対する主な治療法の一つであり.支持療法と比較して.進行性胃がん患者のQOL（生活の質）と生存率を向上させることができます。 進行性胃癌に対する世界標準の化学療法レジメンはありません。 過去20年間.胃癌の化学療法は急速に発展し.アントラサイクリン系抗生物質.白金化合物.グルコサミンなど.「三銃士」と呼ばれる新しい抗癌剤が次々と導入され.高い有効性と低い毒性を特徴とする新しい併用化学療法レジメンが現れ.胃癌のin vitro薬剤感受性試験が実験室で生まれ.臨床化学療法の指導に一役かっています。 胃がんの外科的切除率や根治切除率の向上.転移の予防.再発の抑制を目的として.術前・術中・術後補助化学療法.術後早期腹腔内注入化学療法.術後早期腹腔内温熱注入化学療法などの一連の新しい技術・治療法が開発され.胃がんの外科治療効果が大幅に向上し.術後5年生存率が大幅に上昇しました。 近年.5-FUプロドラッグ（シロダ.S-1（ゲフィチニブ）など）.パクリタキセル.イリノテカンなどの新しい第3世代薬剤を中心に.臨床的に関連する多くの試験が行われています。 非常に良い効果が得られています。 I. 化学療法の役割に関する正しい見解 胃がん治療の失敗の主な原因は.第一に局所治療の不完全.または治療失敗後の局所・腹膜再発.第二に遠隔転移.第三に体の免疫機能低下の三つに分けられると思います。 現在の化学療法は胃がんを完治させることはできませんが.緩和治療に加え.微細な病変の除去.外科的治療の効果向上.再発・転移の抑制に一定の役割を担っていると思われます。 したがって.化学療法と手術を併用する条件を積極的に整えるべきであり.特に従来の考え方では外科的治療ができない胃がん患者に対しては.術前化学療法.すなわちネオアジュバント化学療法により外科的切除・治癒の可能性を高める努力をすべきです。 化学療法を行う際には.薬物の要因（薬物の種類.用量.治療経路とスケジュール.細胞の反転と薬物動態.薬物の膜透過性と到達性.薬物の活性化と不活性化.主な毒性など）を十分に理解する必要があります。 宿主要因（全身状態.年齢.末梢血・骨髄機能.免疫状態など）.腫瘍要因（胃癌の種類.生物学的挙動.転移・浸潤の程度.薬剤耐性など）.薬剤.宿主.腫瘍の相互関係を扱う。 化学療法の過程では.これら3つの要因の関係の発展と変化を常に分析・把握し.がん細胞の破壊と宿主へのダメージの軽減に資するこれらの要因の相乗的側面を促進し.「化学療法死」（chemotherapy death）を回避しつつ.より多くのまたはすべてのがん細胞を殺傷することを目指す必要があります。 例えば.全身状態が良好で.骨髄機能や免疫機能が良好で.これまで化学療法を受けたことがなく.腺癌細胞が主体である場合は化学療法の適応となり.例えば.65歳以上で全身状態が弱く.白血球3×109/L以下.血小板8×1010/L以下で.抗癌剤や放射線治療を多く使用している場合は.化学療法は慎重に投与するか一般的に投与が容易でない場合があります。 胃癌の生物学的挙動から.限局性.大量増殖性.高分化型腺癌は肝転移しやすいので.一般化学療法の原則に加え.肝転移を予防する治療手段を検討すること.浸潤性.びまん性増殖性.低分化型胃癌は腹腔内転移しやすいので.全身化学療法に加え腹腔内投与も検討すること.が必要である。 化学療法レジメンの選択は.NCCN治療ガイドラインに従い.エビデンスに基づいた医療を行い.個別化治療と標準化治療の原則を守る必要があります。 これまで胃がんに化学療法を行う医師の多くは.自らの経験に基づいて化学療法レジメンを選択しており.それは主観的な要素が強く.個別化薬物療法の原則に沿うものではありませんでした。 ここ10年ほどの最近の研究により.胃がんに対するin vitro薬剤感受性試験の結果は.臨床効果と良い相関があり.患者さんへの薬剤選択の目安になるとともに.より科学的で合理的な化学療法レジメンを策定できることが明らかになっています。 当院では.生検腫瘍組織の細胞培養を行い.複数の化学療法レジメン群を予め決定し.対応する化学療法レジメンの感受性試験を行い.この患者さんに適用する感受性化学療法レジメンを選択し.優れた有効性を達成しました。 V. 量と時間の概念の確立 化学療法の効果は.腫瘍細胞の数に反比例する。 化学療法は.生体内の腫瘍細胞の数が少ないときに最も効果を発揮する。 胃がん細胞の数が少ない場合は.できるだけ早期に化学療法を開始し.根治的外科的切除が適さない患者には.緩和的切除などを行い.腫瘍細胞数および腫瘍負荷を減らし.化学療法が奏功する条件を整える必要がある。 従来.胃がんに対する外科的化学療法は.化学療法剤の毒性副作用や創傷治癒への影響に対する過度の懸念から.術後4～6週間程度で開始されることが一般的でした。 最近の研究では.胃がん手術後の腹腔内の血管や線維性結合組織が遊離したがん細胞を短時間で包み込み.薬剤の投与が遅くなるほどがん細胞が死滅しにくくなることが分かっています。 胃がん細胞の増殖期間は約40～60日です。 化学療法の効果を最大限に発揮させるために.現在.術後化学療法は手術当日に開始することが提唱されています。 または術後2週間以内。 治療サイクルの長さの設計には.少なくとも数回の細胞増殖サイクルを含めることが一般的に提唱されている。 抗腫瘍剤を付加価値サイクル内で2-3回繰り返し塗布すると.その効果が著しく高まることが実験で証明されています。 サイクルタイムの短い腫瘍細胞は大量に死滅し.正常細胞への毒性も比較的低いため.完全寛解や治癒も達成できます。 胃がん細胞の倍加時間は約40～60日です。 胃癌の治療コースは.一般的に6-10週間以内に6-10回行うのが妥当とされています。 併用化学療法 併用化学療法レジメンでは.一般的に作用機序の異なる2種類の薬剤を含める必要があり.サイクル非特異的薬剤と異なる時相に作用するサイクル特異的薬剤の併用が適用されることが多い。 また.正常細胞の耐性を高めるために.各薬剤の毒性がなるべく重ならないように薬剤を選択します。 薬剤の数は.通常2～3剤の組み合わせが最適です。 状況が許せば.互いに交差耐性のない2種類の薬物療法を交互に行うことで.腫瘍細胞をよりよく殺し.根治させることも可能です。 7.分子標的薬の新薬.新プロトコル.臨床試験を駆使する。 新しい化学療法薬や分子標的薬の継続的な出現は.間違いなく進行性胃癌の患者さんにとって恩恵です。 例えば.日本で開発されたS-1（テジオカプセル）は.2000年から日本で販売され.非常に優れた効能を達成しています。 手術不能又は再発転移性進行胃癌に対するテージオカプセル＋シスプラチン併用療法の有効性と安全性に関する臨床試験は.多施設共同無作為化オープン比較試験で.テージオカプセル単独.テージオカプセルとシスプラチン併用.5-FUとシスプラチン併用を比較検討したものです。 進行性胃がんの患者さんでも.空きがあれば積極的に登録することができ.治療中の検査や投薬が無料になるため.患者さんの経済的負担を軽減することができます。 現在.分子標的薬の継続的な出現により.分子標的薬の単剤投与や分子標的薬と化学療法の併用が.今後の進行胃がん治療において重要な開発方向となっています。 現在.当院では.上海の復旦大学附属癌病院と中国人民解放軍第81病院が主導する臨床試験.すなわち進行胃癌に対するアパチニブメシル酸塩錠の無作為化二重盲検並行対照多施設共同治験プロトコルにも参加し.患者治療を募集しています。 今後.進行胃癌の内科的治療は.既存の化学療法がどのように構成されても.より大きな生存利益をもたらすことができないというジレンマを打破するために.主に分子標的治療薬と化学療法の併用に頼ることが予想されるが.標的治療と化学療法の併用は.現在の考え方では.進歩を革新することができないかもしれない.したがって.臨床と基礎.個別化治療の組み合わせが必要であると考えられる。 の研究.標的治療による維持療法の実現性を探る必要がある.などです。 つまり.臨床家の一部が臨床の枠を超えて.胃がんの治療について深く研究することが必要なのです。