概要
ヒト免疫不全ウイルス感染症AIDS（HIV/AIDS）患者は、HIVウイルスの攻撃により免疫機能が破壊され、多くの場合、様々な日和見感染症を伴い、これらの日和見感染症の中で、結核はAIDSの最も一般的な日和見感染症の一つであり、結核とAIDSは相互に病変の進行、悪化を促進し、急速に付随する疾患の患者の死につながる。 HIV陽性患者はHIV陰性患者よりも結核菌に感染している率が高い。 結核菌に感染した患者の結核罹患率はHIV陰性患者の30倍である。 既存の研究によると、免疫不全ウイルス感染後9〜12年以内に結核に二重感染する割合は8％近くであり、二重感染患者の死亡率は1/3と、一般集団の結核罹患率よりもはるかに高い。
病因
エイズが結核の主な原因である。
1.内因性の復活
HIV感染により、安定化していた体内の古い結核病巣が再活性化し、二次結核が発症する。
2.外因性再感染
免疫力が低いため、HIV感染者は多剤耐性結核の発生や結核菌の再感染を起こしやすく、やがて発症・悪化する。
3.一次感染
多くは結核の流行が非常に少ない国や地域で発生し、HIV感染者は一次結核を発症することがある。
AIDSの発症は主にHIV感染によるもので、HIVウイルスはCD4 +細胞内のTリンパ球で大量に複製されるため、その細胞機能は深刻なダメージを受け、破壊され、その結果、感染した生物の免疫不全、あるいは多臓器不全の発生が引き金となる。 HIVに感染した後、体内のHIVを取り除くことは極めて困難であり、HIVの継続的な複製は人体の免疫系にダメージを与え、特にCD4+細胞の絶対数の減少を招き、人体が日和見感染症に感染する可能性が非常に高くなる。 研究によると、HIV感染患者における結核菌（MTB）の感染率は58.8％と高く、HIV陽性患者がMTBに感染した後、感染患者の体内でMTBが非常に増殖しやすく、感染患者の多臓器に影響を及ぼすほど急速に広がり、感染患者の不活発な結核病巣が再発しやすい。研究によると、HIV陽性患者の肺結核とHIVの二重感染患者の9％以上が感染している。 研究によると、結核とHIVの重複感染はHIV陽性患者の9％以上にみられる。 結核菌の感染はHIV感染の経過を悪化させる：①結核患者の単核球はHIVに感染しやすくなる。 結核菌に感染すると、γインターフェロン、インターロイキン1（IL-1）、IL-2、腫瘍壊死因子などのサイトカインが放出され、HIVの複製が促進される。 (iii)結核菌の細胞壁の主成分であるアラビノマンナンは、HIVの複製を強力に誘導する。 (iv)結核菌と純粋なタンパク質誘導体は、単球におけるHIVのRNA発現の亢進とP24産生の増加を誘導することができる。
HIV感染は結核の自然史に影響を与え、同様に結核はHIV感染の経過に影響を与える。 例えば、結核菌によるHIV感染者のCD4リンパ球の活性化は、HIVウイルスの複製を促進する。 臨床的には、CD4細胞の数と結核の臨床症状には直接的な関係がある。 HIV非感染者の結核では、CD4細胞数は高く（300×106/L以上）、肺は典型的な結核病変を示し、初期の病巣は肺の上葉に位置し、空洞形成の有無は問わない。HIVが結核に共感染すると、CD4細胞数は減少し、病変は播種性パターンを示し、両肺または全身の他の臓器に広がる。 肺の間質浸潤の程度はさまざまで、進行性の原発性結核、肺門リンパ節の腫大、肺下葉への浸潤を示すものもある。 CD4細胞数が6/Lのときに菌血症を起こしやすい患者もおり、CD4細胞数が6/Lのときに菌血症の可能性がかなり高くなります。
症状
HIV感染者は、いったん菌を排出した結核患者と接触すると結核に感染しやすくなり、急速に悪化・拡大する。 HIVに感染している結核患者の症状は、HIV非感染者よりも明白かつ急速に現れ、頻度も高い。
結核はHIV/AIDSの経過中いつでも発症する可能性があり、患者の免疫抑制能、年齢、その他の感染因子の違いにより、臨床症状は大きく異なり、随伴する結核は肺に最も多くみられます。 咳、痰のからみ、呼吸困難、胸痛などの一般的な結核の症状に加え、発熱、寝汗、食欲不振、体重減少などの症状もみられます。 さらに、少数の患者には高熱や呼吸困難などの臨床症状もみられる。 本研究の結果を総合すると、AIDS関連結核の臨床的特徴は主に以下の通りである：
(1)急性罹患率が高く、病状が急速に進行する。 エイズ患者が結核菌に感染した後、結核菌は患者の体内で急速に増殖しやすく、患者の体内の不活性病巣を活性化させ、肺静脈やリンパを破壊し、全身に広がる。
(2)日和見感染症の合併が増加する。 慢性感染性下痢症、口腔・食道真菌症、肺感染症、胃出血、肛門先端巨大症などの感染症を合併しやすい。
(3) 喀痰培養陽性率、ツベルクリン陽性率が低い。 結核感染初期では、喀痰抗酸菌陽性率は高く、喀痰塗抹陽性率は31％～89％、CD4＋細胞数200/mm3以上、PPD検査陽性であるが、ほとんどの患者は中期または後期に入ってから検査すると、喀痰塗抹はほとんど陰性で、CD4＋細胞数は急速に減少し、PPD検査の結果もほとんどが陰性である。
(4）罹病期間が長く、予後不良で死亡率が高い。 AIDS関連結核は単純結核に比べ、薬剤耐性結核菌の発生率が極めて高く、抗結核治療と抗HIV治療が一定の制約を受け、治療効果に影響を及ぼし、さらには両疾患の急速な悪化を促進するため、罹病期間が長く、予後不良で死亡率が高い。
(5)血液媒介性疾患には多くの合併症があり、その多くはB型肝炎やC型肝炎などのウイルス性肝炎である。
検査項目
1.HIV検査
現在、HIVを検出する方法は100種類以上あり、抗体検査とウイルス検査に分けられる。
2.胸部画像検査
結核に伴うAIDSの画像診断は多様であり、その画像診断の特徴は主に以下の通りである：
(1) 病変が広く分布している。 単純性肺結核の多くは上肺葉の後節または下肺葉の背側節に発生し、病変の範囲はほとんど1～2葉に限られる。一方、エイズ関連肺結核の病変部位は患者の肺のどこにでも存在し、肺の病変は単肺または複肺の多発分布の特徴を示し、複数の肺葉や肺節が侵され、単肺が侵されることは非常にまれで、複肺と中上肺にびまん性に分布し、複肺では中上肺に最も大きく分布する。 なかでも両肺でのびまん性分布と中上肺での分布が最も大きく、両肺の分布位置に明らかな差はなかった。
(2)多彩な病変パターン：AIDSに結核を合併した場合の病変パターンとしては、主に斑状、薄片状、大小結節、筋、胸水貯留、あるいは粟粒状、空洞、石灰化、縦隔リンパ節腫大などがあり、これらは1症例に単独で出現することもあれば、合併して出現することもあり、大半の患者のCTデータでは複数の病変を認めるか、胸水や心嚢水を伴うことが多い。 (2)胸水・心嚢液貯留の有無：ほとんどの症例でCTデータは多発性病変を示すか、胸水・心嚢液貯留を伴うことが多く、少数の症例では線条、空洞、石灰化などが認められる。CT画像では、充実性病変や斑状病変の辺縁は明瞭で、病変の増強は均一か不均一である。
(3)病状の悪化に伴い空洞の数が増加する。結核エイズ患者では、小空洞は通常結節や実質陰影の中心にあり、内壁は平滑で、病状の悪化に伴い増加する。 後期の結核患者における空洞の発生率は、初期の患者よりも有意に高く、空洞のほとんどは肺の上葉および中葉、あるいは肺の下葉に発生し、そのほとんどは内壁が不規則な無壁空洞であった。
(4)肺門リンパ節腫大と縦隔リンパ節腫大の発生率が非常に高く、CT強調スキャンでは病変のほとんどに不規則なリング状の増強が認められ、病変の中心部にはカゼ状の壊死病巣が認められるが、典型的な結核病巣はあまり見られず、縦隔リンパ節腫大と胸水貯留例の割合が高い。 この病理学的理由は、細胞性免疫の低下により結核菌が縦隔リンパ節に感染しやすくなり、リンパ節腫大に至ったためと考えられる。 単純性肺結核患者に比べ、肺門リンパ節および縦隔リンパ節腫大の発生率は有意に高い。
(5)肺外結核は、主に表在リンパ節や腸間膜・後腹膜リンパ節の腫大として現れることが多く、脾臓結核は少数の患者にみられる。
(6)胸水貯留の患者数が増加する。 主に中等度以下の片側または両側の胸水貯留として現れる。
(7) 乳白色の病変がより一般的である。 角化した結核が引き金となった血液播種や肺の原発病変が原因となることがある。
(8) 肺実質病変はあまり密ではない。 HIV関連結核のCTでは、純結核病変が密度が高く、境界斑が明瞭で、線維形成巣、石灰化巣、空洞性病変が少ないのに比べ、薄片状の密度をもつ淡い滲出性病変を示すことが多く、両者の免疫状態に差がある可能性をある程度示している。
3.ツベルクリン反応
HIV感染者のツベルクリン陽性率は高いが、AIDS患者のツベルクリン陽性率は低く、喀痰陽性率も低い。
診断
HIVの診断は主に病原体の検出にかかっている。 呼吸器分泌液塗抹検査での検出率は非常に低く、超音波ネブライザーによる喀痰伝導度検査が可能である。 毛様体気管支鏡洗浄による病原体の検出率は60～80％で、毛様体気管支鏡による気管支肺胞洗浄や生検検体の陽性率は90％に達する。 必要に応じて、診断を明確にするために経皮的肺穿刺や胸部肺生検を行う。 HIV感染またはAIDSが確認された患者では、前述の臨床データ、X線データ、検査データで診断が可能である。
細菌学的検査 1989年、CDCは結核患者全員に対するルーチンのHIVスクリーニングを推奨した。 伝統的な喀痰検体の細菌学的検査は依然として結核を診断する最も正確な方法であるが、開放性結核しか検出できず、結核菌が少ないとやはり検出できず、検出の感度と特異度が高くないので、HIV感染患者に使用することは勧められない。2000年に液体培地で培養した喀痰結核菌の薬剤感受性法の顕微鏡観察が報告され、MTBの増殖初期に特徴的な紐状因子を検出でき、多剤耐性（MDR）菌を検出でき、MDR患者を検出できる。 2000年に喀痰結核菌を液体培地で培養する顕微鏡観察薬剤感受性法がMTB増殖初期に特徴的な索状因子を検出でき、多剤耐性結核菌を検出できることが報告された。
治療
結核はHIV感染者における重要な死亡原因であるため、結核混合感染を有するHIV/AIDS患者の治療戦略を立てる際には、結核の効果的な治療とコントロールが依然として中心的かつ優先事項である。 混合感染症の治療は、抗レトロウイルス薬と抗結核薬に重大な相互作用があり、抗結核薬の毒性を増加させたり、抗レトロウイルス薬の代謝レベルを低下させたりするものがあるため複雑である。 原則として、結核と診断されたら抗結核DOT治療を行い、抗レトロウイルス治療は抗結核治療が終了するまで延期すべきである。