頚椎の各タイプの詳細説明：頚筋タイプ.神経根タイプ.椎骨動脈タイプ.交感神経タイプ.脊髄タイプ
I. 頚椎症性頚椎症
1.頚椎症（けいついしょう）とは？
頚椎症は臨床上極めて一般的であり.頚椎症の最も初期の形態であると同時に.他のすべてのタイプの頚椎症の初期症状としてよく見られるものです。主に首に症状が出るので.局所型とも呼ばれる。 症状が軽いため.十分な注意が払われず.発作を繰り返したり.病状を悪化させたりすることが多いのです。
靭帯性関節包性頸椎症とも呼ばれる頸椎症は.急性発作時に「枕落ち」と呼ばれることが多い。 このタイプの頚椎症は.枕の高さや寝姿勢が不適切で.頚椎が自身の可動限界を超えて回転したり.長時間頚椎が曲がったままになっているため.椎間板組織の一部が徐々に伸展側に移動し.神経根を刺激して痛みを引き起こすことが主な原因となっています。 枕落ち」も頸椎以外の要因を排除するものではありません。 例えば.リウマチ性筋炎や襟足や背中の筋肉に負担がかかったり.急に首をひねったりすると.首の肉が冷えたときに「枕」のような症状が出ることもあるのだそうです。
2.頚椎症（けいついしょう）の症状
首の本能.痛み.腫れ.違和感などが主な症状で.朝起きてから.あるいは起きてから頭を持ち上げるのが困難なときに現れることが多いようです。 約半数の患者さんで首の動きが制限されたり.無理な体勢を強いられたりし.中には一過性の上肢の感覚異常が見られる場合もあります。 活動すると痛みが増し.安静にしていると緩和される。
このタイプの頚椎症は.数ヶ月から数年と期間が長く.再発しやすい.あるいは軽症の時期が多いという特徴があります。 慢性疾患の患者さんは.頭を回すと変な音がすると訴えます。 発作時には.患者さんの頭を患部側に傾けて.痛みや不快感を和らげます。
このタイプは.実は頸椎症の初期段階であり.最も好ましい治療時期であることが.多くの臨床観察から確認されています。 そのため.このタイプの導入は.頚椎症の予防と治療にとって非常に重要な意味を持ちます。
この病気は.頚椎の脱水.変性.髄核や環状線維の張力低下による変性から始まり.椎骨のゆるみや不安定さを引き起こします。 椎体の不安定化は.頚椎の内外のバランスを局所的に崩し.頚部筋痙攣を引き起こすだけでなく.後縦靭帯や2根カフの洞椎神経終末を直接刺激し.頚部症状を引き起こします。
臨床的な発症は若年層が多く.45歳以降に初めて発症する人も少数ながら存在します。 主な症状は.局所的な痛み.首の不快感.運動制限です。 頭の置き場所がわからないと訴えることが多く.朝.労作後.不良姿勢.寒冷刺激後に急に症状が強くなることが多い。 初期には後頭部や首.肩に痛みがあり.時には激しい痛みを伴うこともあります。 約半数の患者さんが.頭や首を回したり.片側に傾けたりすることを恐れており.回旋する際に体幹と一緒に回旋してしまうことが多いようです。 首や襟の筋肉がけいれんを起こし.明らかな圧迫痛がある場合もあります。 急性期を過ぎると.首.肩.背中上部が痛むことが多い。 患者さんは.首が疲れやすいと訴えることが多いようです。 頭痛や後頭部の痛み.朝起きた後の「首のハリ」や「コリ」.体を動かすと首がガタつくなどの症状を感じることもあるようです。 腫れやしびれがある。
3.頚椎症の治療について
頚椎症は手術以外の治療が中心で.特に自己牽引療法.肩・首の理学療法.マッサージ.漢方薬の外用など.さまざまな自己療法が有効です。 また.症状が顕著な患者さんには.首の装具で保護し.間欠的な頸椎牽引療法を行うとより効果的です。
頚椎症は一般的に.症状が長引き治療効果がなく.仕事に支障をきたさないように短期間で治したいという場合以外は手術の必要はありませんが.手術の成功率が高く.そうでなければ費用が見合わないので.経験のある外科医に依頼する必要があります。
大多数の患者さんは.治る.あるいは自分で治すことができるのです。 日常生活や仕事では.あらゆる誘因を避け.特に睡眠と作業姿勢に注意し.外傷.緊張.寒冷などの悪影響を避ける必要があります。 頸部を保護し.あらゆる誘因を避けることに留意していれば.一般に再発は少ないのですが.頸部の育成方法に注意を払わなかったり.頸部への負荷が増え続けると.再発やさらなる病気の進行.病気の経過が延長される危険性があります。
神経因性頸椎症（しんけいげんせいけいついしょう
1.神経因性頚椎症の臨床症状について
(1) 首・肩の痛みと手指のしびれ
神経根症の主な症状は痛みです。 急性期には.頭や首を動かすと首や肩.腕に痛みが出たり.上肢に放散する痛みがあり.手指のしびれを伴うことも多く.夕方になると重い痛みが出て.安静にも影響を及ぼします。 首を触ることで症状が悪化しないように.手で患部を保護する患者さんも少なからずいらっしゃいます。 急性発症の患者さんでは.頚椎椎間板ヘルニアの有無を確認することに注意が必要です。 慢性に発症した患者様では.頚部や肩背部の痛み.上肢の放散痛.指先のしびれなどを感じることが多いようです。 また.上肢の筋力低下と筋萎縮が見られます。 患者さんによっては.患部の手足が腫れたり.皮膚が暗赤色や青白くなったりすることもあります。 風や寒さ.緊張などが発症の引き金になることもあれば.明らかな引き金がなく徐々に発症する患者さんもいます。 腕神経叢の神経根の病変によって痛む部位が異なり.頸部5神経根病変では三角筋分布域に.頸部6神経根病変では三角筋と前腕・親指の橈側に.頸部7神経根病変では上腕背面と前腕に沿って中指に.頸部8神経根では上腕内側と前腕に沿って薬指と小指に.胸部胸骨神経根では上腕内側に痛むとされています。
(2) 筋肉の衰え
上肢の筋力低下は.運動神経障害の症状のひとつで.患者さんが物を持ちにくくなることや.物を持っているときに転びやすくなることなどで現れます。 手足の骨格筋は2つ以上の神経に支配されており.個々の神経が損傷しても軽度の筋力低下で済みますが.主神経根が侵されると著しい運動機能障害が生じます。
(3)首の筋肉の緊張
頚椎症の患者さんには.首の板が張っているような症状がよく見られます。 頸部神経根を刺激すると.反射的に神経支配されている首や肩の筋肉の緊張やけいれんが起こることがあります。 急性期の検査では.ほとんどが片側または両側の首の後ろの緊張と.局所的な圧迫痛を認めることができます。
2.神経因性頚椎症の診断について
神経因性頚椎症の診断は.主に患者さんの訴えにある神経根症状.上肢の腱反射や痛みの変化などの身体所見.後頚部の棘突起の位置などの触診.頚椎X線検査などで行い.ほとんどの患者さんは診断が間に合います。
(1) 症状と徴候
患者さんは通常.首.肩.腕の痛みと手指のしびれを訴えます。 急性期には.首の筋肉が緊張し.首の動きが制限されます。 首の位置の変化により.症状が誘発されたり.悪化したりすることがあります。 前腕や手の筋肉の萎縮が見られる患者さんもいます。 椎間孔の圧迫テストが陽性で.腕神経叢のプルテストが陽性になることがあります。 めまいを起こす患者もいる。
(2) 頚部後面触診検査
罹患した椎骨の棘突起の多くは病的に変位・圧迫され.対応する滑膜関節は腫脹し.明らかに痛みを伴うので.重要な診断根拠となる。
(3) 頚椎X線プレーンフィルム検査
患者さんの正面.側面.斜めのレントゲン写真を観察すると.椎体後縁やルシュカ関節に骨棘が認められるほか.患部椎体の変位により頚椎の位置が変化するケースもあります。 臨床医は.頸椎症の症状や徴候から頸椎症の診断を下すことができます。
3.頚部神経根型の病態について
(1) 神経根の局所的な刺激・圧迫
頚椎は.長い経過の中で患者の頚椎の退行性病変により頚椎骨棘が発生しやすく.神経根病変の要因の一つに変化することがある。 椎間孔.ルシュカ関節.または関節隆起部の骨性神経根硬膜に.局所血管透過性の上昇と循環障害.二次的肥大.癒着.根頭部に線維化病変に至る二次炎症反応が発生し得る。 神経根が歪んで変形することもあり.神経因性頚椎症では重要な要素です。
(2) 患部椎骨の変位
頚椎の椎間板.滑膜関節.関節包.周囲の靭帯などの軟部組織の負担により.頚椎の一部が安定性を失うことがよくあります。 首や肩の筋肉を損傷すると.両側の軟部組織の筋肉のバランスが崩れ.頚椎が移動します。 臨床的には.患部の椎骨が回転して片側にずれ.椎間孔の横径が小さくなるため.神経根を刺激・圧迫して症状が出ることが一般的です。
(3)神経根動脈への血液供給不足
頚部神経根動脈は栄養動脈であり.ルシュカ関節の筋肉の冗長性や患椎の回転・後方変位により椎間孔の横径が小さくなり.神経根の手前で前根動脈を圧迫するため.神経根の虚血性病変により症状が引き起こされることがあります。
(4) 前頸斜角筋の痙攣
前斜角筋が収縮すると.前斜角筋と中斜角筋の間の腕神経叢と鎖骨下静脈が圧迫され.肩から上肢への放散痛.尺骨神経支配領域のしびれ.上肢の皮膚温低下.筋スパズムによる頸部運動制限の症状が現れます。
4.神経因性頚椎症の治療法について
神経根頚椎症は.主に非手術療法で治療し.98％以上の患者さんが治癒または改善することができます。 適切な頸椎の制動とソミトンなどの鎮痛・鎮痙薬を併用した牽引療法は.明らかな効果があります。 マッサージや推拿も有効ですが.特に頸部脊柱管狭窄症や脊椎披裂症の患者さんでは.マッサージのミスで医療紛争が毎年発生することもあり.事故につながりやすいので.臨床経験のある正規の施術者が.乱暴な扱いをせず.優しく施術することが必要です。
現在.この種の患者さんに占める手術の割合は1％程度ですが.QOLの要求の高まりや健康保険制度の改革により.徐々に手術の割合が増えてきています。 手術は.第1に.手術以外の治療が4週間以上有効でなく.臨床症状.画像所見.神経局在検査が一致している患者さん.第2に.筋萎縮の進行と激しい疼痛があり.診断が明確な患者さん.第3に.手術以外の治療が有効にもかかわらず症状が再発して仕事や勉強.生活に影響を及ぼす患者さんに検討すべきものです。
III.椎骨動脈型頚椎症
1.椎骨動脈性頚椎症の診断基準について教えてください。
(1) 中高年以上では.頭頸部の位置の変化により.めまい.吐き気.頭痛.視力低下などが起こることが多い。 また.神経根の刺激による症状が出る場合もあります。
(2)めまいの発症は頸部の運動制限に伴うことが多く.頸部の大きな回旋運動や後方伸展運動でめまいが発生する。
(3) 後頚部の触診では.上部頚椎など患部の椎骨の変位を認め.対応する関節包の腫脹や圧迫痛を伴う患者もいます。
(4) 患部椎体の病的変位は.頚椎の正面および側面.斜めのレントゲン写真で検出できる。
(5) 患側鎖骨上部に椎骨動脈血流閉塞音が聴取されることがある。
2.椎骨動脈性頚椎症の代表的な症状とは？
(1)めまい
めまいは.椎骨動脈頸動脈疾患の患者さんによく見られる症状です。 首の伸展・回旋により体位変換を行い.めまい症状を誘発する。 前庭核の虚血性病変によるめまいは.通常.数秒から数分の短時間しか続かず.発症時には軽度の意識障害や運動障害（不安定な歩行や片側への傾きなど）を経験します。 前庭神経障害は中枢性めまい.迷走神経虚血性病変は末梢性めまいである。 急性期には吐き気をもよおし.頭が上がらなくなる人もいれば.複視.目の震え.耳鳴り.難聴などの症状が出る人もいます。
患部の鎖骨の歪みと陰血流により.聴診で椎骨動脈の雑音を聞くことができる患者さんもいます。 頚椎後部の親指を触診すると.患部の椎骨は片側に回転・変位しており.棘突起と変位した関節突起に大きな圧迫痛があります。
(2) 頭痛
椎骨動脈頚椎症では.通常.頭痛とめまいが同時に起こります。 後頭神経症は頭痛の主な原因です。 椎骨動脈の分枝である後頭動脈は大後頭神経に供給しているため.臨床的には椎骨動脈の痙攣により大後頭神経が虚血し.大後頭神経が支配する領域で頭痛症状（片側の首の後ろから後頭部と頭の半分にかけて断続的にズキズキとした痛みが放たれ.灼熱感を伴う）が出現します。 また.傍脊椎神経が支配する菱形筋は.根尖病巣や筋肉に外傷を受けると菱形筋の痙攣を起こし.菱形筋から貫通する大後頭神経枝が圧迫されて臨床症状を誘発したり.アトランタ軸椎や軸椎が変位すると.そこから貫通する大後頭神経が刺激されて頭痛を起こしたりすることがあります。
3.椎骨動脈型頚椎症の生理病理をどのように見分けるか？
(1) 骨棘の影響
椎間板病変など.頚椎6番より上に過形成性骨棘がある場合.椎骨動脈が刺激されて痙攣し.圧迫により内腔が狭くなることがあります。
(2)血管の変化
通常.椎骨動脈管は頸動脈の2分の1の大きさである。 約4mmで.左右の動脈は等しく.脳への正常な血液供給を確保しています。 病的な状態では.椎骨動脈が刺激された場合。 痙攣や狭窄が起こり.血液供給不足の症状が出ることがあります。
(3)血管の病変
頚椎症と動脈硬化の発症年齢は同じで.ともに中年以上である。 鎖骨下動脈から分岐する椎骨動脈.すなわち第1節は2つの横突起の間に.第3節と第4節はより下方に.動脈硬化性アテローム斑はより良好に見られる。 脳底動脈は途中で曲がらず.始点.終点.分岐部では血液が一緒に流れて渦を作るため.血管の内膜を傷つけやすく.粥状のプラークを形成しやすいのです。 そのため.動脈硬化が進行した動脈は頸椎捻転の影響を受けやすく.血液供給不足の症状が出やすくなります。 また.頚椎の椎間板が変性して椎間孔が狭くなると.頚椎が短くなり.椎骨動脈が相対的に長くなります。 椎骨動脈が変形や動脈硬化を起こすと.首の活動による引っ張りと血流による影響の両方で頚動脈が長くなり.正常な血液循環に歪みが生じることがあります。
4.首の動きと椎骨動脈頚椎症の発症にはどのような関係があるのでしょうか？
(1) 正常な状態では.首をかしげることによって一方の椎骨動脈の血流が減少しても.もう一方の椎骨動脈がそれを補うので症状は出ない。 病的な状態では.首をかしげることによって一方の椎骨動脈の血流が減少することについては2つの説明が可能である。
(i) 同側血液供給の減少：右側になると.左の亜脱臼関節面が前下方に滑り.右椎骨動脈がねじれ.狭窄する。
(ii) 対側血液供給の減少：椎骨動脈は.横アトラス突起の周囲を通り.大後頭孔から硬膜を貫通するため.比較的固定されています。 頭を回転させると鎖骨軸棘も動き.対側の椎骨動脈が横孔から押し出され.血流が阻害されるのです。
5.頸動脈円錐の治療法について
外科手術以外の治療により.80～90％の患者さんで改善・治癒に至ります。 軽症の場合は頚椎カラーで保護しますが.重症の場合は牽引療法が必要で.通常3～4週間のベッド上での連続牽引と4～6週間の顎頚部ギプスによる頚部制動で.90%以上の効率が得られ.10～20%の患者は減圧手術が必要となります。 10％～20％の患者さんで減圧手術が必要となります。
手術の適応となるのは.治療が長期間有効でない場合や.発作の再発により仕事や生活に影響が出ている患者さんで.特に脊髄神経根や脊髄が圧迫されている場合です。
椎骨動脈性頚椎症の予後は.特に椎骨の分節が不安定な患者さんでは.ほとんどが良好です。 また.症状の重い患者さんのほとんどは.手術で満足のいく治療ができ.再発もほとんどありません。
交感神経性頚椎症
1.交感神経性頚椎症の生理はどのように認識されているのか？
頚椎症では椎間板が変性するため.椎間孔の縮小.小関節の重なり.関節包へのストレスの増大.骨棘とともに局所の外傷反応が起こり.神経根や関節包.側副靭帯.さらに脊柱管内の髄膜前枝に交感神経終末を誘発し.一連の病的反射症状が起こる。 反射経路は大きく分けて2つあります。
(1) 脊髄反射
頸部を支配する交感神経は.通常.脊髄の胸部1.2節にあり.頸部8節までと胸部4節までのバリエーションがあります。 求心線維が脊髄の外側前角細胞に情報を伝達した後.反射信号は外側角細胞の前交感神経線維を介して下・中・上位頸部に到達し.交互に後交感神経線維の複数のグループを送り込みます。 第1群は外頸動脈を介して顔の汗腺や血管を.第2群は内頸動脈を介して脳や目の血管.瞳孔の汗腺やまぶたの平滑筋付属器を.第3群は椎骨動脈を介して脳幹.小脳.脳の側頭葉.後頭葉.内耳の血管を.第4群は3つの頸部神経節の後神経節線維で.合わせて心枝となり心拍を制御しています。
(2)脳……脊髄反射
頚椎症からの病的刺激は.体性神経の交感神経求心線維と感覚線維を経て大脳皮質に達し.皮質細胞からの信号で頚部交感神経節に達し.下・中視床.中脳周皮.赤核.下方の網様体節を交替して.節後線維を出して効果器官に到達します。
2.交感神経性頸椎症の臨床症状について教えてください。
(1) 交感神経の興奮に伴う症状
(1) 頭部症状：頭痛または片頭痛.鈍痛.めまい.後頭部痛または後頚部痛.ただし.これらの症状は頭を動かしても悪化しない。
2.顔面症状：眼裂拡大.目のかすみ.瞳孔散大.眼窩の腫脹・疼痛.ドライアイ.目のかすみ。
(iii) 心臓の症状：心拍が速い.不整脈.心窩部痛.血圧上昇など。
(iv) 末梢血管症状：血管痙攣による四肢の悪寒・冷感恐怖.局所温度の低下.四肢が冷えるとしびれる感覚.発赤・腫脹・疼痛増強など。 頸部.顔面.四肢のしびれの症状も見られるが.神経節に応じた痛覚過敏の分布はない。
発汗障害：過度の発汗が見られる。 この現象は.片方の手足.頭.首.両手.両足.遠位四肢.または体の半分に限定されることがあります。
(2) 交感神経抑制の症状
交感神経の抑制は.迷走神経や副交感神経の興奮でもある。 症状は.めまい.眼瞼下垂.涙や鼻づまり.徐脈；低血圧.消化管運動亢進などです。
3.交感神経性頚椎症との鑑別が必要な疾患は？
(1)冠動脈の血液供給不足
症状は.心房部の激しい痛みです。 胸の圧迫感や息切れを伴う。 上腕脂肪頚髄神経根の刺激症状を伴わず.上肢尺側の片側または両側の反射痛のみである。 心電図に異常な変化がある。 硝酸油剤の投与により症状が軽減される場合があります。
(2)ニューロシス
頚椎症のX線変化はない。 神経根や脊髄の圧迫の症状がなく.薬を塗ることで一定の効果がある。 しかし.鑑別診断には長期間の観察と繰り返しの検査が必要である。
4.交感神経性頚椎症に対する治療法
交感神経性頚椎症も非外科的治療が中心で.ほとんどの患者さんは非外科的治療で緩和・治癒することができます。 治療方法は.ベッド上安静.頚椎牽引.頚椎カラー制動保護.理学療法など。 ベッドレスト.頚椎カラーブレーキ保護.頚椎牽引は.頚椎の筋肉の痙攣を和らげ.椎骨のスペースを広げ.交感神経の刺激を軽減することができます。 頚椎装具やカラーは.頚椎の過度の動きを制限します。 優しいマッサージや理学療法は.局所の炎症性浮腫の軽減を早め.筋肉をリラックスさせ.局所の血液循環を改善します。 保存的治療が奏功しない難治例に対しては.頸椎高位硬膜外閉鎖術や交感神経節閉鎖術の確定診断後に手術を検討することができます。 椎間板ヘルニアと過形成の曲がった椎間関節の一部と骨棘を手術で取り除き.不安定な頚椎を安定させるために椎間骨を移植し.治療目的を達成するものである。
V. 脊髄頚部脊椎症
1.脊髄頸部脊椎症における感覚障害
(体幹の感覚障害があり，下肢の感覚は正常である。 このような患者では，体幹に疼痛アレルギー，疼痛過敏，疼痛消失の縞模様があり，疼痛アレルギーと疼痛過敏が同時に存在する場合もあり，しばしば上縞の疼痛アレルギーと下縞の疼痛過敏または疼痛消失として発現する。
(体幹の感覚障害と下肢全体の感覚障害の場合.体幹の感覚障害が下肢の感覚障害につながることが多く.下肢の感覚障害は片側性の場合と両側性の場合があること。
(体幹に感覚障害があり.上肢または下肢の感覚障害は一部のみで.四肢の感覚障害は被膜状.ラメラ状.または指（足指）の末端のみであること。）
2.脊髄頚部脊椎症の診断について
(1) 中年以降に発症することが多く.初期症状は手足や体幹のしびれ.脱力感.上部運動ニューロン障害の兆候である。 症状は再発し.進行性の増悪を伴う。
(2) 脊髄頚椎症における頚部痛や運動制限の徴候は.単純下肢運動障害（脱力感.震え.脚力低下.転倒傾向など）ではなく.単純下肢感覚障害（両足の異常感覚.両下肢のしびれなど）を示すもの.感覚障害と運動障害を同時に示すものなどが存在します。
(3）側面症状：右腕の腫れなどの上下肢の感覚運動障害に加え.右腰部や右下肢の痛み.筋肉の震えなどがある。
(交差症状：上肢の外側がしびれ.反対側の下肢が痛むなど.一側と反対側の下肢に現れる感覚障害や運動障害。
(5) 四肢症状：四肢の神経機能障害で.単純な感覚障害（両足小指.両手尺側のしびれなど）が現れるものと.長時間頭を下げて仕事をしていたら.翌日に左手4.5指.3日目に右手4.5指にしびれを生じ.4.5日目に両下肢のしびれ.脱力.足の上げにくい.歩行不安定感など短期間に次々と四肢の感覚.運動障害が現れるものがあります。 4日目.5日目には.しびれ.脱力感.脚が上がりにくい.歩行が不安定になるなどの症状が出ます。
(6) 頭部症状としては.頭痛.めまいなどがある。
(7) 仙骨神経症状：亀頭異常感.頻尿.切迫排尿.腰や足の脱力感.排便・便秘などの排尿・排便障害として現れるもの。
3.脊髄性頚椎症の治療方法について
脊椎頚椎症は.初期には主に安静.頚部牽引.頚部保護.薬物療法などの非外科的治療で対応することができます。 首については.軽いハンドマッサージや理学療法は可能ですが.押したり持ったり.特に重い手で押したり.体勢を変えたりすることは禁止です。
以下の条件に該当する方は.手術を検討する必要があります。
頸髄圧迫の著しい症状（急性期.進行性）があり.MRI.CTM等により著しい脊髄圧迫が確認された場合。
(ii) 症状の悪化を伴う長い経過をたどり.診断が明確であること。
(3) 中等度又は軽度の脊髄圧迫症状を有するが.手術以外の治療を1～2クール以上行っても改善せず.仕事や通常の生活に支障を来しているもの。
脊髄頸部脊椎症は一般的に重症で手術の範囲も広くなるため.患者さんやご家族は手術前後の準備に気を配り.医療スタッフと積極的に協力し.最良の結果を得るようにしましょう。
同じ脊髄のタイプでも.状態や治療のタイミングによって予後が大きく変わることがあります。 一般に.椎間板ヘルニアや脱出症は予後が良く.治癒後に保護すれば再発も少ない.中心性頚椎症は治療が早く効果的.脊柱管の矢状径が著しく狭く.大きな骨棘や後縦靭帯の石灰化もある場合は一般に予後不良.発症後期の重症者.特に脊椎が完全変性に近く.回復の可能性を失った場合は最悪の予後とされています。 予後が最も悪いのは.病気が進行した患者さん.特に脊髄がほぼ完全に変性してしまい.回復の見込みがない患者さんです。 そのため.発症を遅らせないことが重要です。 また.重症の全身疾患や主要臓器（心臓.肺.肝臓.腎臓など）の機能が低下している患者さんの予後は不良です。 後者の2つのタイプの患者さんに対しては.医師は外科的治療を選択する際に慎重を期します。