背景 過去20年間.冠動脈疾患に対する理解が深まり.関連する治療技術の進歩と相まって.重症冠動脈疾患患者の転帰は大幅に改善された。 米国心臓病学会（ACCF）は最近，臨床的な意思決定の指針となるよう，冠動脈バイパス術（CABG）の有効性をエビデンスに基づいて再評価した結果を発表した。 結論 CABGは経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と比較して，術後1年目に再灌流の必要性を有意に減少させ（5％未満 vs 25％近く），この利点は術後5年目まで続く（10％ vs 45％）。 PCIは狭心症の症状を軽減するが.急性冠症候群を発症していない患者においては.生存率の改善や心筋梗塞の回避にはつながらない。 メタアナリシスでは.ベアメタルステントはバルーン血管形成術と比較して患者の生存率を改善しないことが示された。 同様に.薬剤溶出ステントもベアメタルステントと比較して患者の生存率を改善しなかった。 CABG後10年の時点で.内乳動脈グラフトの開存率は90％以上であり.動脈硬化性の有意な狭窄を生じたのは1％のみであった。 両側内乳頭動脈グラフトは患者の心血管予後を改善するが.肥満や糖尿病の患者では胸骨創感染症のリスクが高い可能性がある。 伏在静脈グラフト術後1年以内に約25％の患者に閉塞が起こり.5年以内の閉塞率は年間1％～2％.5～10年では4％～5％となる。10年後.伏在静脈グラフトの約半分は開存しているが.残りの半数は動脈硬化を発症している。 橈骨動脈は筋肉質で痙攣を起こしやすく.70％以上の閉塞率があり.左側の病変にのみ適応される。 1年開存率は体外循環下CABGの方が非吸入循環下CABGより高く.精神神経系の成績や資源使用量も両者で同等である。 吸入麻酔は非吸入麻酔に比べ心内血流を改善するだけでなく.抜管後の覚醒も早い。 禁忌事項（例：過去の放射線障害の既往や血流を制限する特殊な状況）がなければ.左前下行バイパスの作成には左内乳頭動脈を選択することが推奨される。 血流が遅いとグラフト閉塞のリスクが高いので.動脈グラフトは狭窄が深刻でない限り右冠動脈バイパスの確立に使用すべきではない。 冠動脈ステントは.再塞栓のリスクが高く.死亡率が高いため.二重抗血小板療法（DAPT）を遵守できない.あるいは耐えられない患者には使用すべきではない：ベアメタルステントでは少なくとも30日間のDAPT.薬剤溶出ステントでは少なくとも1年間のDAPT。 出血のリスクを減らし.患者の予後を改善するために.周術期を通じてアスピリン100-325mg/日を投与する必要がある。 アスピリンは通常.術後6時間以内に投与を開始し.伏在静脈グラフトの開存性を向上させる。 100mg以下のアスピリンは冠動脈疾患の患者には有効であるが.伏在静脈の開存性を維持する効果は低い。 Clopidogrelやticagrelorなどのチエノピリジン系薬剤はCABGの5日前に中止するのがベストである。出血のリスクを避けるために.手術前24時間は絶対に禁忌である。 一方.プラスグレルは手術の少なくとも7日前には中止する必要がある。 すべての患者は周術期にスタチンを投与されるべきである。 スタチンによる治療を受けていない患者は.CABG後に心血管系合併症を引き起こす可能性が高いことが研究で示されている。 周術期のβ遮断薬の使用はCABGに関連した心房細動の発生率とその影響を軽減することができる。 また.短期または長期のβ遮断薬の使用は虚血と死亡のリスクを減少させる。 糖尿病患者には.血糖値を180mg/dl以下にコントロールするために.術後にインスリンの持続注入を行う必要がある。 当面の間.血糖値を目標値である140mg/dlにコントロールすることの真価はあまり明らかでない。 大動脈周囲の超音波検査は.触診や経食道超音波検査よりも.上行大動脈動脈硬化の部位や重症度を検出するのに優れている。 上行大動脈アテローム性動脈硬化症は.CABGを受ける患者に周術期の脳卒中のリスクをもたらす。 心筋に瘢痕があるが虚血の証拠がない持続性心室頻拍の患者にはCABGを行うべきではない。 術後の心臓リハビリテーションはすべての患者で考慮されるべきである。 リハビリテーションは通常.術後1ヶ月から週3回.3ヶ月間開始され.患者の運動耐容能を約1/3に改善することができる。