1.病歴：男性.59歳.1ヶ月前から乾いた咳と胸のつかえがあり.入院した。 胸部CTでは.左肺上葉に気管支狭窄.周囲に軟部組織影.上葉の不透明化.7群.10群のリンパ節腫大が確認され.胸部CTでは.左肺上葉に気管支狭窄.周囲に軟部組織影.上葉の不透明化.上葉のリンパ節腫大が確認された。 気管支鏡検査による示唆：左主気管支下部の腫瘍性閉塞。 術前診断：無気肺を伴う左上葉肺癌 手術案：左上肺気管支スリーブ切除＋縦隔リンパ節郭清.または左肺全摘術＋縦隔リンパ節郭清。 2.手術の概略：診察の結果.左肺上葉に混濁.胸膜転移なし.約200mlの黄色い少量の胸水.よく発達した肺亀裂を認める。 下肺の靭帯を切断し.9群のリンパ節を摘出し.下肺静脈を遊離させた。 肺門周辺の縦隔胸膜を剥離し.7群のリンパ節（水疱下のリンパ節）を摘出した。 腫瘍が肺門に近く.左上肺静脈の心膜外部分が安全に切除できないため.心膜を切開して上肺静脈を遊離させ.そのまま放置しています。 小葉間肺動脈を剥離し，肺裂孔の前部と後部を切断し，6cmのグリーンステープルで縫合した。 前部と後部の分節動脈を解放し結紮縫合した。 さらに探針を続けると，舌側分節動脈の根が侵入し，解放切断ができないことが判明した． 左肺動脈幹を遊離させ.同時に5群のリンパ節（肺動脈主窓リンパ節）を摘出する。 左上肺静脈を切断し3cm白ステープルで縫合.左肺動脈根をポッツ鉗子でブロック.小葉間肺動脈をロメルでブロック.主肺動脈幹の壁を舌側分枝動脈の根に沿って切断し.切断部は腫瘍から約0.5cmとした。 最後の縫合後.遠位ロメールを解除して逆流した血液が内腔を占拠して血管内の空気を排出するようにし.ポッツクランプは結び終わった後に解除するが.当面は外さないようにして縫合の確実性を確認する。 このとき.左上肺血管を治療する。 左上葉気管支の開口部の上下1cmを切断し.気道を開き.探査の結果.左上葉気管支の開口部が腫瘍波の影響を受けていることが判明.切断端の一部を採取して急速冷凍保存に回し.左上葉気管支と左下葉気管支を3-0プリリングラインで端から端まで連続吻合.空気漏れのないように検水後.一番近い繊維心膜は解放した 吻合を巻き.縦隔リンパ節をクリアにして処置は終了した。 患者はTNMステージIIIbで.局所進行期であり.一般的な胸部外科では手術が困難であった。 血管を塞ぐときは.がん血栓が血管に沿って広がるのを防ぐため.まず静脈を塞ぎ.次に動脈を塞ぐ。 (iii) 肺動脈壁が周長の25％を超えて切除された場合は.術後の狭窄を防ぐため.直接縫合ではなく.スリーブ切除を行うこと。 塞栓を防ぐため.吻合の最後の一針が結ばれる前に血管内腔の空気を追い出すように注意する。 ブロッキングデバイスを緩める際には.遠位端を先に送ってから近位端を緩め.吻合部の血栓形成を防ぐために術後1週間低分子ヘパリンによる抗凝固を行う必要がある。 気管支の袖切除は.切り方.縫い方など.実は細かな技術がたくさんあるのです。 スペースに限りがあるため.後日学習します。