疼痛評価法の新たな進歩と臨床への応用

　　1979年.国際疼痛学会（IASP）は.疼痛を「既存または潜在的な組織損傷を伴う不快な感覚と感情」と定義した。
1995年には.米国疼痛学会会長のJames
Campbellが.痛みを第5のバイタルサインとして正式に認知することを提案した。
痛みへの十分な配慮と痛みの評価ツールの習得は.患者にこれまでにない安心感を与え.痛みに苦しむ人々にとって福音となるであろう。
痛みを評価するツールには様々なものがあり.人によって使い分けがなされている。
痛みを測る方法には.自己申告による評価.生理学的評価.行動学的評価の3つがあることはよく知られている。
自己申告による評価は.現在でも臨床現場における痛みの評価のゴールドスタンダードであり.好ましい方法である。
以下では.臨床でよく使われる具体的な痛みの評価方法と.年齢層別の適切な評価方法について説明する。/>　　I.
一般的に用いられる自己報告と行動による評価法/>　　1.視覚的アナログスケーリング(VAS):
直線グラフと顔面グラフの2種類があり.視覚的アナログスケーリングとも呼ばれ.最もよく使われる痛み評価ツールである。
中医協疼痛医学研究会監修のVASカードは.10段階に分けられた線グラフで.数字が大きいほど痛みの強さが大きい。
7歳以上の正常な意識を持つ小児のあらゆる痛みの評価に適しています。
術前に痛みのメカニズムやその現れ方.使い方などを説明し.患者さんの痛みを正確に評価することは.医療者が痛みの程度を理解し.その除去や軽減のための適切な処置を行うために不可欠であり.患者さんの協力を得るために必要なことである。
この評価方法は.痛みの程度をより正確に把握し.疼痛コントロールの評価を容易にするものです。/>　　2.痛みの数値評価法（NRS）：この方法は.0から10までの11の数字の合計で構成され.麻酔のオンラインhttp://www.csaol.cn
2007年9月0から10これらの11の数字は.痛みの強さを記述するために.痛みの数が多いほどますます深刻で.この方法は.VAS法に類似しています。
NRSは信頼性と妥当性が高く.記録も簡単で.比較的識字能力の高い患者に適している。
しかし，NRS尺度は抽象的であり，臨床で患者にNRSの使い方を説明するのは難しいので，識字率の低い患者や非識字の患者には適さない。/>　　3.ウォン・バンカー式顔面表情尺度(FPS-R)/>　　1990年から臨床評価に用いられている手法で.笑顔.悲しみ.痛み.泣き顔など6つの表情を用いています。/>　　FPS（Facial
Expression
Pain
Scale）（7つの表情）をベースに改良されたものである。
痛みの評価の際に.患者さんに自分の痛みを最もよく表現している顔を選んでもらいます。
この方法は当初.小児の疼痛評価に使用されていましたが.文化的背景や性別に関係なく.すべての年齢層.特に3歳以上に適していることが示されています。
シンプルで視覚的.把握しやすい評価方法で.追加の機器を必要とせず.特に急性痛のある人.高齢者.子供.低学力の人.表情を失った人.認知障害のある人に適していると言われています。
また.FPSCR.NRS.VDS.VASの4つの評価法の中で.FPS-Rは高齢者に最も適した評価尺度であることが示されています。/>　　4.声帯疼痛評価尺度(VRS)/>　　VRS-5は.カナダのMcGill
Pain
Inventoryの一部で.痛みがQOLに与える影響と.痛みの具体的な等級付けに基づいています。
痛みのレベルは0.1.2.3.4.5の5段階である。/>　　VRSs-4の4段階評価では.痛みを0.1.2.3のいずれかに分類する。
この方法は.最も/>　　最も使いやすい方法ですが.患者さんの識字レベルに影響されます。/>　　5.言語性疼痛評価尺度(VDS)/>　　この方法は，痛みを表す一連の形容詞で構成され，最も軽い痛みを0点とし，それ以降の各レベルを1点ずつ増やし，それぞれの形容詞が対応する点数を持つようにするものである。
患者の痛みのレベルは.その患者に最も適した痛みの形容詞が表す数字が合計となる。
メルザックという学者は.痛みの程度を.軽い痛み.激しい痛み.発作的な痛み.ひどい痛み.耐え難い痛みという言葉で評価した。
この方法は.言葉がわかりやすく.いつでも言語化でき.コミュニケーションがとりやすく.患者の心理的ニーズを満たすことができるが.主観的要因に大きく影響され.言語障害のある患者には適さない。/>　　6.中国式がん疼痛評価ツール(CCPAT)。/>　　1996年.香港理工大学看護医学部のWilly
Chung博士が.中国文化に適した多次元的な疼痛評価ツールの開発を開始した。/>　　1998年に中国式がん疼痛評価ツール（CCPAT）を導入。/>　　1998年に導入された中国式がん疼痛評価ツール（CCPAT）は.身体機能.薬物使用.心理社会的.疼痛信念.感情.疼痛強度の6分野56指標からなり.各指標は5.4.3.2.1点満点で採点されています。/>　　7.プリンス・エンリー・スコアリング法（Prince-Aenry
scoring
method/>　　主に開心術.開腹術後の疼痛強度の判定に適用され.比較的感度が高いが.7歳以上の患者にしか適用できず.患者の識字レベルに大きく影響される。/>　　8.カラーアナログアセスメント(CAS)/>　　Eland社のカラースケールを用いて.痛みの程度と位置をパターン上に色ペンでマークしてもらうものである。
一方.Gordonらは.火傷患者が痛みの評価方法として.視覚的アナログ評価法や記述的評価法よりも.表情法.カラーシミュレーション法を好んでいることを明らかにしている。/>　　9.マクミラン式疼痛評価スケール/>　　この方法は.あらかじめ印刷された人体の正面図を用いて.痛みの程度を視覚的な痛み尺度（0〜10点）でマークするものである。/>　　痛みの発生と誘因.痛みの性質と持続時間.悪化要因と緩和要因.これまでの対処経験.痛みの随伴症状.機能への影響など.患者さんに問答形式で具体的に記述してもらいます。
この方法は.急性痛.慢性痛.がん性疼痛.紹介痛.内臓痛.急性痛などの評価に適していますが.認知障害や言語障害のある方には適しません。/>　　10.POCIS（小児用疼痛観察基準法）/>　　POCISは.1998年にオランダのアムステルダム大学でBoelenらが開発したもので.1～4歳の子どもを対象に使用されています。
主な指標は.表情.泣き声.呼吸.緊張.腕や指の張り.足やつま先の張り.覚醒度などです。
測定は1分以内で可能ですが.慢性痛の場合.子どもが疲れていると痛みの反応が鈍くなります。/>　　11.MOPS（修正客観的疼痛スコア）基準/>　　術後疼痛を評価するための尺度で.2歳から11歳の小児に適用される。
患者の親が先に疼痛評価を行うこともあるが.医師の評価点よりも高くなることが多い。
主な指標は.泣き声.活動性.気分.姿勢.言語表現などです。/>　　12.MBPS（小児用修正行動性疼痛スコア）基準/>　　この尺度は.予防接種プログラム.筋肉内注射.腰椎穿刺.静脈内注射などの日常的な処置による子どもの痛みを評価するために使用されます。
ベースラインとして処置の実施前に一度評価する必要があります。
主な指標は.顔の表情.泣き声.動きなどです。/>　　13.DAN（急性痛スコア）基準/>　　主な指標は.顔の表情.身体活動.言語（非挿管）.言語（挿管）反応などです。/>　　14.CHEOPS（イースタン・オンタリオ小児病院疼痛尺度）/>　　このスケールは.1歳から5歳の小児の術後疼痛を評価するために使用されますが.精度を落とすことなく青年にも使用することができます。
主な指標は.泣き声.顔の表情.痛みの言語表現.緊張.痛点への反応.脚の動きなどである。/>　　15.RIPS(ライリー・ペイン・スコア)/>　　アメリカのRILEY小児科病院が開発したスケールで.言語能力のない子供に使用されます。
主な指標は.顔の表情.体の動き.睡眠状態.言葉の表現.快適さ.活動や触れ合いに対する反応などです。/>　　16.新生児疼痛評価尺度(NIPS)。/>　　NIPSは.カナダのイースタン・オンタリオ小児病院が開発したもので.早産児や成熟児の静脈穿刺などの操作性疼痛を評価するためのものです。
顔の表情.泣き声.呼吸の種類.上肢.脚.覚醒状態の6項目から構成されている。
この評価ツールの限界は.強心剤を使用している子供や重篤な状態にある子供は.点数が低くなる可能性があることである。/>　　17.早産児疼痛プロファイル（PIPP）。/>　　PIPPはカナダのトロント大学とマギル大学により開発されたもので.早産児と経産婦の急性痛を評価するためのものである。
3つの行動指標（しかめっ面.目をつぶる.鼻唇溝）.2つの生理指標（心拍数.酸素飽和度）.2つの関連指標（行動状態.妊娠週数）からなり.合計7つの指標から構成されています。/>　　18.CRIESスケール/>　　米国ミズーリ大学が開発したもので.妊娠32週以上の新生児の術後疼痛の評価に用いられ.泣き声.SaO2
95％以上の酸素要求.バイタルサイン（心拍・血圧）上昇.表情.不眠の5指標の頭文字を取って命名されており.赤ちゃんを起こさないためにバイタルサインは最後に測定し.不眠は1時間前に記録した観察結果を基に測定する。/>　　19.新生児顔面コーディングシステム（NFCS）。/>　　NFCSは早産児や新生児の痛みを評価するためにカナダのブリティッシュ・コロンビア小児病院・大学によって開発され.新生児の痛みを評価する方法としては最も信頼性と妥当性の高い方法である。
NFCSはもともとオペラントペインの評価に用いられていたが.ビデオ撮影が必要なため研究用としてのみ使用されていた。
Petersらは.NFCSが術後疼痛の評価に信頼性.妥当性.実現性があることを示した。
NFCSを.しかめっ面.目の圧迫.鼻唇溝の深化.口の水平伸展.舌のカッピングの5項目に減らすと.疼痛評価の特異性は向上したが妥当性と感度は変わらなかった。/>　　20.幼児身体コーディングシステム（IBCS）：手.足.上腕.脚.頭.体幹の総運動スコアを.以下の方法で評価する。/>　　NFCSと併用し.手.足.上腕.脚.頭部.体幹の運動スコアにより乳幼児の粗大運動活性を評価する。/>　　21.CHIPPSスケール（CHIPPS）：泣き声.顔の表情.体幹の姿勢.下肢の姿勢の5つの行動指標から構成されています。/>　　CHIPPSは5つの行動指標からなり.術後疼痛評価に使用される。/>　　上記の評価方法は.いずれも評価者が高度な訓練を受け.異なる観察者による同じ指標の観察に良好な一貫性があることが必要である。
これは.痛みの臨床評価は動的かつ包括的で.同じ評価者によって行われないことが多いためである。/>　　II.一般的に使用される生理的行動の指標/>　　人間の身体は非常に完璧なシステムであり.身体に何らかのダメージを受けると.身体の防御システムや免疫システムに影響を与え.一連の生理的な変化をもたらす。
痛みにおいては.主に交感神経系の興奮と副腎系の興奮が現れ.心拍数の増加.血圧の上昇.呼吸数の増加.体温の上昇.痛みの表情.筋肉の緊張.手のひらの発汗.皮膚の色の変化.脈拍酸素飽和度の低下などの変化が起こります。
しかし.これらの領域の変動は子どもによってかなり差があり.不正確な評価につながる可能性があるため.行動評価と合わせて総合的かつ多角的な評価を行う必要がある。/>　　痛みのアセスメントでよくある誤り/>　　多くの臨床従事者は.疼痛評価が動的かつ包括的な評価であることを理解しておらず.しばしば患者の真の疼痛レベルを誤って.あるいは不適切に評価し.臨床疼痛管理のための誤った指導や疼痛管理の副作用や合併症を続発させる。
その主な現われとして/>　　1.
急性の痛みの評価にしか適さない評価ツールを.慢性痛の患者に誤って適用してしまうこと。/>　　2.
同じレベルの痛みを持つ患者の行動や表情の変化は.痛みのある患者によってかなり異なることが多いということが理解されていないこと。/>　　3.慢性疼痛患者や激痛患者の生理的行動やバイタルサインは絶対に異常であるという誤解がある。/>　　4.痛みの程度は行動や表情だけで判断される。/>　　5.自己申告による疼痛尺度は疼痛評価のゴールドスタンダードであるが.生理学.運動.機能の総合的な評価を無視している。/>　　6.痛みの評価は.患者が安静にしている時の痛み評価のみで.動いている時.咳をしている時.深い呼吸をしている時は評価しない。/>　　ペインアセスメントの意義/>　　痛みの評価は.疼痛管理の最初のステップです。
正確でタイムリーな痛みの評価は.臨床治療に必要な指導と援助を提供することができ.疼痛管理には不可欠なステップです。
痛みの軽減は.患者さんのQOLの向上.生きる意味の回復.病気克服への自信につながり.非常に大きな意義があります。/>