イー・ドン教授が強調すること
リウマチ性疾患は完治することはなく.積極的な治療により症状や状態を改善することができる
特効薬はない
低コストで効果的な関節リウマチのメトトレキサートは.草の根レベルで普及させるべきものです。
董儀教授：私は北京ユニオン医科大学病院の内科教授で.専門はリウマチ学です。臨床リウマチの診断と治療について.ある程度の経験と関心を持っています。今日.ネットユーザーとコミュニケーションできることを嬉しく思います。このプラットフォームを利用して.多くの問題を解決するよう努めたいと思いますので.よろしくお願いします
プライマリ・ケア医が治療に関して誤解していること
質問です。早期治療が必要と言われていますが.当院のリウマチ・免疫科に入院している患者さんは.通常どのような病期を迎えているのでしょうか？
Yi Dong教授。早期の患者さんもいますが.ほとんどは進行期で.外部での治療がうまくいかずに当院に紹介される方ばかりです。例えば.関節リウマチはもう治療ができない病気なので.その時初めて私たちに紹介されます。エリテマトーデスも同様で.紹介される前はほとんど治らない病気です。なぜ今.必死で普及させようとするのか。患者さんが早い段階で適切な治療を受けられるようにするためです。この地域だけでなく.一般の一次病院でも。
質問です。治療のタイミングが非常に重要だと思われますが.患者さんはいつ.どこで治療を受ければいいのか.どのように判断すればいいのでしょうか？
東儀教授 患者さんは自分で判断できません。例えば.関節が痛いとき.関節炎なのかエリテマトーデスなのか.本人にはわからないのです。
質問です。患者さんに簡単な予防指導をお願いできますか？
東儀教授 リウマチは多因子性疾患であり.予防の難しさはトップクラスです。しかし.痛風関節炎は生活習慣と少し密接に関係していれば.予防することができます。喫煙やアルコールを控え.プリン体を多く含む食品（魚介類や動物の内臓など）をあまり食べない食生活であれば.発作を抑えることができます。ここで強調しておきたいのは.関節炎は関節リウマチだけを指すのではないということです。現在.国民の間では.リウマチといえば関節リウマチ.関節炎といえばやはり関節リウマチという誤解があるようです。実は.わが国では.少なくとも大都市では.関節リウマチは今や稀な存在です。関節リウマチの発症率が高かったのは.1950年代です。現在では.有効な抗生物質がたくさんあることと.化膿性扁桃炎などの素因となる病気を適時.早期に治すことができるため.リウマチ熱や関節リウマチは減少してきました。
質問です。先程.謝河に入院しているリウマチの患者さんのほとんどが進行しているとおっしゃっていましたが.これはどういうことですか？
李董先生 そうです。
質問です。これらの無理な治療の主な点は何でしょうか？
董毅教授 プライマリ・ケア医がリウマチについて全く間違った理解をしているとは言えませんが.まだまだ誤解が多いようです。
質問です。具体的に教えてください。
李董先生 誤解のひとつは.プライマリ・ケア医が定期的に継続教育を受けて知識をアップデートしていないことです。現在.関節炎.あるいはリウマチ科の結節性組織疾患には.多くの新しい治療法があります。しかし.その知識をごく草の根レベルまで普及させるのは難しいとも感じることがあります。例えば.関節リウマチでは.手足が変形しないように関節の機能を大幅に改善できるため.早期診断.早期治療が重要視されるようになりました。しかし.現在ではそうではなく.多くの「土着的」な方法.非公式な漢方薬や西洋薬を使用しているケースが多いことが分かっています。中には.いつまでもホルモン剤だけを使っている人もいるし.漢方薬にホルモン剤をたくさん加えている人もいる。そうすると.患者さんの症状は緩和されたように見えますが.病気は進行し続けるのです。たとえば.関節リウマチの治療では.現在.国内外を問わず.さまざまな寛解剤を使用していますが.その中で最も効果があるのはメトトレキサートです。そして今は.例えば中国でも発売されているレフルノミドという新薬がたくさん出てきています。これらの薬剤を早期に適用できれば.非常に効果的です。また.中国ではまだ販売されていない生物学的製剤もたくさんあり.その効能も良くなると思います。効能というのは.痛みを止めるだけでなく.骨の破壊を抑え.障害の発生率を下げるということです。
リウマチは治らない
質問です。リウマチは治るのでしょうか？病気を元に戻すことは可能なのでしょうか？
イー・ドン教授 治すことはできませんが.障害率を大幅に下げることは可能です。これは.患者さんにとって大きなメリットです。患者さんの中には.自分のことができなくなる人もいて.それは患者さんにとってとても悲しいことです。私たちは.安価で良いメトトレキサートという薬をお勧めしていますが.この薬は国産品です。以前は癌の治療に使われていましたが.今は関節炎に使い始めており.とてもよく効き.費用も安く済みます。
質問です。プライマリーケアの先生方は.この薬のことを知っているのでしょうか？
東儀教授：草の根まで行って調査したわけではありませんが.私の知る限りでは.まだまだ精力的に普及させる必要がありそうです。
質問 メトトレキサートの治療費はどのくらいですか？
董事長：非常に安く.メトトレキサートは1瓶30元以上で.半年間使用することができます。しかし.メトトレキサートは関節リウマチにしか効かず.変形性関節症には効きません。地方に行くと.変形性関節症のお年寄りがたくさんいますが.経済的な事情で全く治療をしていないのが現状です。この変性疾患には.基本的に良い薬.有効な薬がないのです。しかし.軟骨の栄養状態を良くすることで.軟骨のすり減りを和らげることはできます。
質問です。現在.エリテマトーデスや乾燥徴候が治るという広告が多いですが.どう思われますか？
東儀教授：絶対にパッケージの治療法を信じてはいけませんし.薬を飲めば治ります。このようなものは絶対に詐欺です。騙されてはいけないのです。薬が効いているように見えて.実はホルモン剤を入れていたり.モルヒネを入れている薬もありますが.なぜモルヒネを入れるのでしょうか？関節が痛むから.緩和のためにモルヒネを入れるのです。この辺の管理を行政は強化すべきだと思います。
質問です。つまり.これらの偽薬は患者さんの症状を一時的に和らげるだけで.病気はまだ進行しているということですね。
董事長：そうですね.今でも患者さんが買いに行くことはよくあります。なぜ.それでも買いに行くのでしょうか？地元に良い治療方針がないため.選択肢がないのです。だから.この薬を信じているのです。
質問です。もっと良い解決策はないのでしょうか？
Yi Dong先生。痛みを和らげなければ.患者の生活の質は悪くなりますから.鎮痛は絶対に必要です。しかし.鎮痛には病気の原因に対する治療が伴わなければなりません。私たちは.病因の治療と鎮痛を並行して行うことに賛成です。現在.癌などの鎮痛にはモルヒネが必要であるなど.いくつかのレベルがあります。しかし.リウマチは良性病変（死に至ることはない）なので.非モルヒネ系の鎮痛剤を使用する必要があります。良性病変の患者さんには.体にあまりダメージを与えないような治療が行われます。
薬の使用は.長所と短所を天秤にかける必要がある
という質問があります。副作用と治療効果のトレードオフで治療が行われなければならない.ということですね。
Yi Dong教授 治療の効果とリスクの間で選択する必要があるのです。リウマチの痛み止めに使われるNSAIDs。以前は最も毒性の低い薬とされていましたが.最近になって多くの問題点が見つかっています。最大の問題は.胃腸の反応があること.長く塗ると内臓に大きなダメージを与えることです。しかし.患者さんは病気ですから.使わないわけにはいきません。もう一つの例は.エリテマトーデスの患者さんで.第一選択はホルモン剤ですが.ホルモン剤に副作用はないのでしょうか？しかし.もしホルモン剤を治療に使わなければ.ループスの患者さんはすぐに死んでしまうかもしれません。しかし.一方でリスクも考慮しなければなりません。先に述べたヤブ医者は.患者の症状を一時的に和らげるために無理な薬を多用し.患者の体に深刻なダメージを与え.また実際の効能も得られず.病気が進行していくのです。
東儀教授 鎮痛剤に関しては.現在.バノールやザイラブの安全性が懸念されています。そして.米国FDAの専門家諮問委員会がこれに関する集団投票を実施しました。もし投票するとしたら.どのような態度をとるのでしょうか？
Yi Dong教授。バノックスには保守的かもしれませんが.シラザオには必ず投票します。
質問です。ヴァノックスやシロバールなどのCOX-2製剤は存在意義がないという専門家の意見もありますが。
董毅教授 COX-2製剤は比較的新しい薬物です。販売後.多くの臨床評価が行われます。また.従来のNSAIDsは発売から時間が経っていますが.長期的な大量投与によるレトロスペクティブスタディーは行われていません。ですから.NSAIDs（ナプロキセンなど）でこのような心血管障害が起きないとは言い切れません。公平に見て.トレードオフの話をする前に.両方のクラスの薬剤が等しく評価されるべきです。
質問です。「薬物には3つの毒性がある」ということですが.治療中の薬物毒性のリスクはどのようにすれば最小化できるのでしょうか？
Yi Dong先生 ある人はイブプロフェンがいいと感じ.ある人はネブライザーがいいと感じます。おそらく70％の患者さんがこの薬の効能をよく思わない.30％の患者さんがこの薬の効能をよく感じるということがわかり.この薬を除外することができるのでしょう。そこで.患者さんに.前に使っていた薬は何ですかと聞くことになります。フォータリンを飲むと良くないと言われる方もいらっしゃいます。それなら.フォタリンを処方する必要はない。患者さんとの対話が大事なんです。患者さんが積極的にその情報を医師にフィードバックし.病気の経過を通じて治療に積極的に参加することが必要です。
Q: リウマチはどのような人に発症するのでしょうか？
Yi Dong教授。リウマチ性疾患によって.発症の危険性が高いグループは異なります。例えば.エリテマトーデスは20-40歳の女性に多くみられます。関節リウマチは.女性では40～60歳。変形性関節症.55～70歳。ドライ症候群.女性で45～60歳。ということで.ハイリスク群は年齢性別に関係します。生活習慣が関係する病気もあり.例えば痛風は35歳の男性に多く.ほとんどが美食や精神的ストレスの後に発症します。強直性脊椎炎のように.ほとんどが男性に見られ.15～20歳で発症するものもあります。
質問です。もう一度.先生のお話を要約してみましょう。関節リウマチにはメトトレキサートが推奨されていますね。
Yi Dong先生。はい.メトトレキサートは緩和薬として好ましい薬で.価格も安価です。関節の腫れや痛みの症状がある方は.非ステロイド性抗炎症薬を追加するとよいでしょう。
質問です。リウマチ性疾患は治るという言及が不正確であるという誤解を正されましたね。
東儀教授 リウマチは治療可能な病気であり.合理的な治療を行えば.患者さんの症状や生活の質を大幅に改善することができます。しかし.根本的な治療法という言及は誤りです。
質問です。リウマチの特効薬はあるのですか？
東儀教授 抗リウマチ薬は有効であり.リウマチの症状.状態.経過を確実に改善することができます。しかし.いわゆる根本的な原因に対する特効薬はないのです。
質問です。リウマチの患者さんの多くに.どのようなアドバイスをされていますか？
東儀教授 患者は浪人医を信じず.広告を信じず.科学的な治療法を信じて行くべきです。漢方薬を飲みたければ普通の漢方病院へ.西洋医学を飲みたければ西洋医学科へ行けばいいのです。一番恐ろしいのは.国が認可していない専門病院である.したがって.国が認可した正規の病院に行くことである。