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臨床の場では.病因や病態を積極的に把握し.合理的な治療を行うことで.病気のコントロールを容易にする必要があります。
本症例では.上記の症状を呈し.診察の結果.大量の蛋白尿と血中アルブミンの減少を認め.後にネフローゼ症候群の顕微鏡的病変と診断されたものである。
グルココルチコイドによる臨床治療が行われ.その後.病状はコントロールされ.すべての指標は良好に回復しました。
初回相談
この患者の尿ルーチン検査では.尿蛋白（+++）.尿潜血（++）.血中アルブミン23.2g/L.クレアチニン89.5μmol/L.血算正常であることがわかった。
外来で利尿剤治療を行ったところ.浮腫は消失したが.血中アルブミンは21.2g/L.クレアチニンは90.9μmol/Lのままであり.脂質も上昇していたので.さらに原因を明らかにするために入院して治療を行うことにした。
患者とのコミュニケーションの中で.発疹.光線過敏症.関節痛はなく.3年前から糖尿病の既往があるが.特別な個人歴.婚姻歴はなく.腎疾患の家族歴もないことが確認された。
身体検査では血圧130/80mmHg.心・肺・腹部検査では特に所見はなかったが.顔面浮腫と両下肢の重度の浮腫を認めた。
尿蛋白と血中蛋白を調べたところ.蛋白尿が7.5g/日.血中アルブミンが21.2g/Lであったため.当初.糸球体疾患の一種であるネフローゼ症候群と判断されました。
浮腫：水分及び塩分の摂取制限.フロセミド錠及びスピロノラクトン錠による利尿治療。
タンパク尿：クロキサシンカリウム錠を内服し.尿中のタンパク質を減少させる。
糖尿病：メトホルミン塩酸塩徐放錠及びレグラネット錠の経口投与による治療。
腎臓穿刺の病理検査の結果.顕微鏡的な糸球体病変が認められました。
治療としてメチルプレドニゾロンコハク酸ナトリウム注射剤を投与し.1週間後にプレドニゾン酢酸塩錠の内服に切り替え.骨粗鬆症予防のために炭酸カルシウム錠と骨粗鬆症トリオールソフトカプセルを補充しました。
また.血中アルブミンが低く.血液粘度が高いため.入院中に血栓予防のため低分子ヘパリンカルシウム注射による抗凝固・抗血小板療法を行い.その後.抗血小板療法としてアスピリン腸溶錠の内服に変更となりました。
尿量の増加が認められ，2週間後には尿蛋白が大幅に減少し，24時間尿蛋白定量は0.3g/d，尿量増加は約2000ml/dayだった。
血液アルブミン値は35.3g/Lまで上昇，血液クレアチニン値は80〜90μmol/Lであった．
その後のホルモン減少治療中に.労作と感染症により4回再発し.その後プレドニゾン酢酸塩錠＋シクロスポリンソフトカプセルを投与し.尿蛋白0.14g/d.血中クレアチニン約80μmol/L.血中アルブミン38～43g/Lと安定しており.現在は病状をコントロールしながら順調に回復しています。
14日間の治療後.比較的良好な回復状態で退院しました。
これまで.この患者さんは外来で4年間継続的に経過観察されています。
また.再発しやすい疾患であるため.患者さんは負担や感染を避けるように心がけ.再発のリスクを軽減する必要があります。
治療効果に応じて.グルココルチコイドの投与量を減らすか.治療計画を調整する。
個人的な洞察
ネフローゼ症候群は.腎臓内科でよく見られる疾患で.糸球体病変のカテゴリーに属します。
この疾患は.その病因により.原発性.続発性.遺伝性などに分類されます。
本症例は原発性ネフローゼ症候群の顕微鏡的病変に属しており.治療が最も適している病態であり.短期間で臨床的寛解を得ることができます。
しかし.この病気は再発しやすいので.定期的な検査を主張し.感染症や労作など再発を誘発する要因を避けて経過観察することが重要です。