近年.腎疾患治療における反復腎生検の意義が注目されており.半月体腎炎.ループス腎炎.難治性ネフローゼ症候群.腎移植拒絶反応の診断・治療における反復腎生検の意義は広く認識されているが［王海燕］.抗糸球体基底膜抗体（抗GBM）病に対する反復腎生検の報告
抗糸球体基底膜抗体（Anti-GBM）病は.Anti-GBM抗体を介した全身性の疾患で.腎臓.肺.中枢神経系を侵すことがあり.腎生検を繰り返した報告はほとんどない[1]。
患者の大半は急性腎炎であり.予後不良[2.3].短期間で末期腎不全による死亡に至ることが多い。
文献的には.血漿交換と大量ホルモンショック療法の併用が有効であることが確認されており.予後を改善するためには早期診断と標的治療が不可欠ですが.病気の進行が早く再発しやすいことや.血漿交換やホルモンショックの副作用もあり.治療のタイミングや範囲のコントロールはまだ難しく.予後は楽観視できない状況です。
本稿では，抗糸球体基底膜抗体（Anti-GBM）病の診断と治療における反復腎生検の意義について検討するために，血漿交換とホルモンショックを行った4名の患者（うち2名は反復腎生検）の臨床および病理データをレビューした． 症例選択と方法
I.
症例選択：4例とも当院入院患者であり.腎生検によりAnti-GBM病と明確に診断された。
診断は.急性糸球体腎炎および／または肺出血.末梢抗体（＋）.腎組織の免疫蛍光検査で認められた線状のIgG沈着物に基づいて行われた。 方法：1.血清中のAnti-GBMを間接免疫蛍光法で測定[4].2.ANCAを間接免疫蛍光法で測定[5].3.4名の患者の第1腎生検と第2腎生検病理で半月状.硬化糸球体と間質管状の病変が観察された。 結果
Anti-GBM
疾患の臨床および検査所見の詳細を表1.2.3に示す。
4例とも男性で.発症時の平均年齢は29.00±9.38歳であった。3例は発症前に上気道感染の既往があり.3例は肺の障害があり.肺の症状発現が重度の喀血で示される腎障害の発現に先行した。1例は経過中に中枢神経系の障害（中大脳水道の閉塞による水頭症で示される）を生じた。
腎臓病変は主に.4症例で視覚的または顕微鏡的血尿.3症例で大量の蛋白尿.3症例で進行性の腎機能低下が認められ.いずれも中程度から重度の貧血と高血圧を伴っていました。 表2.表3から.3名の患者さんでは.来院時にすでにクレアチニンが有意に上昇し.短期間で進行していることがわかります。
蛋白尿は中等度から重度であった。
いずれも血清蛋白濃度の低下を伴う非選択的蛋白尿であった。
血清免疫グロブリン濃度および補体C3濃度は正常範囲内であったが，補体C4濃度は2例で低下していた． Anti-GBM病患者の腎臓病理学的変化と再腎生検の結果を表4に示す。
4名の患者で基底膜の上皮側に免疫複合体の沈着が認められ.免疫蛍光法では毛細血管旅行の基底膜に沿って形成されたびまん性の線状のIgG沈着が認められた。IgMとIgA沈着はまれであった。
補体成分は主にC3が沈着しており.C4やC1qの沈着は明確ではなかった。
血漿交換と高用量メチルプレドニゾロンショック療法の1-2ヵ月後に反復腎生検を実施したところ，3例とも治療前の半月体比率が80％を超えていた．
表4から.初期には糸球体の大部分が細胞質で.線維性半月体や糸球体硬化性変化が少ないのに対し.比較的後期には.細胞質半月体が線維性半月体に変わり.全体的あるいは（および）セグメント的な糸球体硬化性変化が顕著であることがわかった。
血漿交換と高用量メチルプレドニゾロン衝撃療法は有効であったが，複合肺出血患者のうち3名は血漿交換とメチルプレドニゾロン衝撃療法後1週間以内に肺の症状が消失した．
症例2は血漿交換療法を中止して2週間後に肺症状およびレントゲン写真を再呈示した。
腎機能は2例で有意に改善し.1例では悪化しなかった。
経過観察では.全例が発症後2ヶ月から5ヶ月の間に不可逆的腎不全に入り.そのうち一度腎機能が改善した2例は血漿交換とメチルプレドニゾロンショック中止後6ヶ月から1年5ヶ月の間に不可逆的腎不全に対して補充療法を行い.2例は中枢神経系の合併症で死亡した。4例とも腎機能は改善し.1.2.3.4例ではクレアチニンが正常化したが.腎生検を繰り返すと1.2.3.4例では細胞原性・細胞線維性のクレセントと大きな間質性炎症細胞浸潤が残っており.血漿交換と大量メチルプレドニゾロン衝撃療法または細胞毒性薬剤治療を継続する必要性が示唆された。
また.追跡調査の結果.4名中2名が慢性腎不全に移行しており.この患者群では治療継続の必要性が示唆されています。 Anti-GBM
疾患患者の治療と予後
Discussion
Anti-GBM
疾患に関する文献は国内外に多数存在するが（Zhao
Minghui,
Yao
Xiaodan）.Anti-GBM
疾患に対する反復腎生検の報告はほとんどない。
抗糸球体基底膜抗体（Anti-GBM）病は.Anti-GBM抗体を介した全身性の疾患で.その循環するAnti-GBM抗体は通常IgGクラスであり.GP抗原がコラーゲンIVのGood
Pusture（GP）抗原決定基クラスターを特異的に標的とするため.GP抗原は
GP抗原は糸球体基底膜だけでなく.尿細管基底膜.ボウマン嚢壁.肺胞基底膜.胎盤血管.脳脈絡膜血管基底膜のコラーゲンIV分子にも存在するが.抗原決定基クラスターが等しく露出していないため.臨床的には腎臓や肺.中枢神経系の病変として現れやすく.また中枢神経系の病変として現れることもあります。
急性腎炎はほとんどの患者で顕著な症状を呈し.短期間で末期腎不全で死に至ることも多い[1.2.3]。
本疾患の病理学的特徴は.糸球体毛細血管に沿った線状のIgGの沈着である。
予後を改善するためには.早期診断と標的治療が不可欠です。
本論文では，Anti-GBM症患者4名のうち3名が肺病変を有し，肺病変の多くは腎臓病変より先に出現していた．
腎臓病変の初期段階は.通常.急性痛覚過敏.腫脹.血清蛋白濃度の低下を伴う中等度から重度の蛋白尿や血尿が特徴的です。
古典的なネフローゼ症候群は4例中1例のみと少なく.3例は発症後短期間で急性痛覚過敏を呈した。
これらの臨床症状は.初期の文献に報告されているものと同様であった。
症例2は.血漿交換とメチルプレドニゾロンショック療法を中止した後に再発し.水頭症などの症状が現れ.腎障害もそれほど重篤ではありませんでした。
4例中3例がAnti-GBM抗体陽性.1例が陰性であり.間接免疫蛍光法との関連が考えられる（1）。中国ではZhao
Minghuiが末梢血中のAnti-GBM抗体の陽性率97％を報告した。
文献に報告されているAnti-GBM抗体産生の原因は不明である。
本論文では.発症前に上気道のウイルス・細菌感染症状を呈した患者が3名おり.ウイルス・細菌感染が重要な原因因子である可能性が示唆された（8.9）。
血清中のAnti-GBM抗体価と疾患活動性には相関があると考えられるが.本グループの3例では.治療後に血清中のAnti-GBM抗体価が徐々に低下し.特に肺の症状が早期に消失し.疾患が改善された。 腎生検と反復腎生検の結果，Anti-GBM病の特徴的な腎組織変化は巨大な半月体形成であった．
4例中3例に半月体形成性腎炎が認められたが，Anti-GBM病の全例が半月体形成性腎炎と急性進行性腎炎を呈するわけではない．
2例は100％半月体形成性糸球体を有していたが，経過中軽度の腎機能変化のみであった．
病初期は細胞性クレセントが主体で.腎生検を繰り返すと.細胞性クレセントが短期間で線維性クレセントに変化し.全層または分層の糸球体硬化と慢性尿細管線維化が認められた。
反復腎生検では.治療後に三日月形成を伴う糸球体の割合が著しく減少し.腎組織におけるCD4+およびCD8+が顕著に減少していることが示された。
早期の血漿交換やメチルプレドニゾロンショック療法により.Anti-GBM病の進行を抑え.肺や腎臓の障害を緩和することができますが.治療を中止すると再発の可能性があります。 Anti-GBM
の発症率は低いものの.その独特の病態.急速な臨床経過から早期診断は難しく.予後は深刻です。早期の血漿交換とメチルプレドニゾロンショックで良好な寛解が得られ.反復腎生検は治療の指針と予後の決定に重要です。臨床腎機能が改善した患者の反復腎生検は.活性病巣が依然として存在し.さらなる積極的治療を必要とすることを示します。