病理学的タイピング
糸球体毛細血管の側副血管の間質が増加し.毛細血管内腔が閉塞した状態で.血管極のほか.周辺部などにも硬化を伴う分節的な固結が特徴である。
小児FSGSはチラコイド細胞と間質の増殖を伴うことが多く.発症から腎生検までの間隔が短い患者に見られることから.チラコイド病変は予後に関係なくFSGS発症の早期病理変化と考えられるため.新しいサブタイプ分類ではチラコイド病変を別のタイプとして含まないこととしました。
当科の212例のうち.非特異的なFSGSは86例で40.6％を占めた。
門脈性FSGS（FSGSペリヒラリーバリアント）
分節性硬化症では.50％以上の分節性硬化病変が糸球体門または血管極に存在する。
このタイプの診断には.細胞質型.頂膜型.崩壊型FSGSの存在を除外することが必要です。
糸球体肥大.癒着などの硝子体病変部を伴うこともあります。
小動脈壁の硝子体病変も多く.糸球体に入る小動脈の硝子体病変が肝門部硬化病変と連続して見られることもあります。
毛細血管の内腔に泡沫細胞が見られることがありますが.血小板の過形成肥大はほとんど見られません。
FSGSに続発する高浸透圧症は.しばしば肺門病変として現れるため.鑑別が必要である。
Hらは小児のFSGS27例を観察し.そのうち円周性FSGSの11例は6年後に腎機能が正常であるのに対し.肺門性FSGSの16例中6例のみが腎機能が正常であると報告しましたが.純円周性病変は少数例であり.ほとんどの例では円周性が多く認められます。
肝門部分節性硬化症と重なっても蛋白尿や予後に差はなく.分節性硬化症の部位だけで予後を判断することは困難である。
当科の212例のうち.門脈型FSGSは25例で11.5％を占めた。
糸球体毛細血管はどの部位（肺門.末梢）でも侵され.毛細血管内の細胞はしばしば核の収縮と断片化が見られます。
病変部の毛細血管内腔に基底膜の破壊を伴わないフィブリンが認められ.セグメント状のフィブリノイド壊死病変との鑑別が必要であることから.先端型および崩壊型FSGSの除外診断が必要である。
バルーン癒着や硝子体変化はあまり見られません。
毛細血管が侵されると.毛細血管内細胞の過形成や硬化病変を伴い.その一部が管腔に進展してヘルニア化することがあります。
病変部周辺では.ペダンセルの過形成や肥大化.硬化部での泡沫細胞.時には硝子体病変がよくみられます。
このタイプの病理学的変化は.急性損傷によって特徴付けられ.GBMのしわ寄せによって毛細管内腔が閉塞するが.毛細管内細胞増殖やチラコイドマトリックスの増殖はない。
細胞はクラスター状に増殖しており.仮性包茎を形成することもあります。
尿細管間質病変が顕著で.尿細管萎縮.間質線維化.炎症細胞浸潤が共通して見られるほか.尿細管は糸球体よりも重篤に発現する。
重度の上皮細胞の変性.崩壊.再生を示し.尿細管は嚢胞状に拡張し.薄汚れた蛋白質の管状パターンを含んでいます。
このタイプは.毛細管内の細胞増殖が顕著な細胞性FSGSとの鑑別が必要です。
崩壊性FSGSの形成には.ウイルス感染メカニズムが関与していることが報告されています。
このタイプの診断では.二次的なHIV感染者を除外する必要があります。
当科の212例のうち.FSGSが崩壊した症例は12例で5.7％を占めた。
病気が進行するほど.混合型が顕著になります。
は基本的に同じです。
サイクリンキナーゼ阻害剤P27Kiplの高発現に依存する成熟糸球体ポドサイトでは.ポドサイトの増殖が通常起こらない。
HIV感染.パミドロネート治療.シクロフィリンA腎毒性.自家移植後の再感染などが.崩壊性FSGSの形成に関与していると言われています。
統計的には.糸球体が10個ある検体では35％.20個ある検体では12％がFSGSを見逃すことが示されています。
重畳している。
小児ネフローゼ症候群の臨床像は.ホルモン感受性からホルモン非感受性へと変化しており.感染症などの後天的環境因子を繰り返しながら病変を形成する過程で.病型が重畳あるいは変容している可能性がある。
初期のFSGSはMCDと鑑別しにくいため.区分的硬化性糸球体が検出されない場合でもFSGSの可能性を検討すべきと考えられる。
以下の指標があります。
糸球体肥大がみられる。
初期のFSGSは.糸球体面積が同年齢の小児の正常糸球体面積の50％を超えれば糸球体肥大であり.腎生検組織で糸球体の50％を超えれば診断できる。
糸球体被膜だけの肥大は.尿細管の間質性変化に続発する病態である。
糸球体の拡大は.FSGSに進行する高リスクの指標となります。
電子顕微鏡では.上皮細胞増殖の激しい空胞変性が見られる。
球形状硬化が認められる場合は.FSGSを強く警戒する必要がある。
軽度から硬化への糸球体の異常な適応変化と病態に関与する成長因子は.疾患進行中の原発性FSGSの発症に固有のものである。
糸球体硬化が見つかった場合も.警戒を怠らず.分節性硬化病変を伴う糸球体.尿細管.間質性変化を探し続けなければならない。
FSGSの過渡的表現型であるとする見解が多い。
腎穿刺を繰り返すと同じ症例でも病型が移行することがあるが.予後良好な症例ではIgMNを説明できない。
したがって.本症の診断としては.免疫蛍光検査でIgMNが優位であること.チラコイド領域の顆粒に沈着し.焦点性の塊状沈着ではなく.電子顕微鏡でIF沈着の形態に一致した沈着を示すこと.光学顕微鏡で分節性硬化のないチラコイド増殖性糸球体腎炎と一致していることが成立条件となるが.その次に
チラコイド免疫複合体糸球体腎炎IgM腎症の診断は.単独で行う必要があります。
臨床的に真のホルモン抵抗性ネフローゼ症候群の一部：腎生検で分節性硬化性糸球体が見つからなくてもFSGSの診断を高くすべき.サンプル外に存在するFSGSは疑うべき.腎穿刺で糸球体が少なすぎるか25未満.糸球体量が過剰.管状萎縮と間質性線維の局所的存在.糸球体変化の重症度と平行していない.免疫複合体が存在しない.など。
FSGSの診断を除外し.必要であれば腎生検を再検査する必要があります。
全てFSGSの組織病変を呈することができますが.様々な糸球体疾患にはそれぞれ明確な臨床像.免疫病理学的.超微細構造の特徴があり.巣状過形成硬化型lgA腎症など.FSGSの組織学的病変は.そのようなものです。
アルポート症候群など
非LgA型軽度糸球体増殖性糸球体腎炎は.硬化病変がない場合はMCDと混同しやすく.分節性糸球体硬化病変がある場合は.糸球体増殖を伴うFSGSとの鑑別が困難となることがあります。
チラコイド糸球体腎炎の診断は.電子顕微鏡で非広範囲のペダンキュラー融合と明確な電子密度の沈着が確認されることで支持されます。
糸球体肥大が顕著で.糸球体門に分節性硬化が見られることが多く.門脈性FSGSとの鑑別が必要です。
病態は.チラコイド基質の過形成性硬化を伴うこともある軽度のペドゥン細胞融合を特徴とする。
腎尿細管間質には一般に顕著な病理変化はなく.臨床症状はネフローゼ症候群範囲の蛋白尿が生じたとしても.ほとんどが中程度の蛋白尿で.ネフローゼ症候群に典型的に見られることは少ない。臨床症状から.二次性FSGSの診断は難しくない。治療は血行動態の改善に基づき.予後は良好である。
HIV患者では.糸球体毛細血管連の内皮細胞および腎間質の血管内皮細胞に管状網状封入体が観察され.管状上皮細胞の核に核小体と粒状線維様構造の形成が見られ.細胞質には粗面小胞体の異形構造が見られる。
臨床的検出例
二次性FSGSとしてのHIV感染のマーカー。
ネフローゼ症候群として現れる原発性FSGSは.病態の種類にかかわらず積極的に治療する必要があります。
現在.主に使用されている治療ガイドラインは.中国の小児ネフローゼ症候群治療ガイドライン（原文参照）ですが.私自身の治療経験と合わせて.小児FSGSの古典的治療の応用と経験交流について解説してみます：1．
再発頻度が高いものは.再発頻度が低いものに変換することができます。
ホルモン抵抗性.一部薬剤抵抗性の症例には腎生検を行い.FSGSが確認された症例にはCTXショックを10mg/kg.dを毎回2日間.合計150mg/kgで継続することが可能です。
18-42ヶ月で70％の症例で完全寛解となる。
近年では.ダブルショック併用療法が行われています。
①1～2週目
MPショック
週3回.毎日または隔日
②3～10週目
MPショック
2週間ごと
③その後月1回8ヶ月間
④その後隔月6ヶ月間
⑤4週目
MPショック
週3回.毎日または隔日
⑥6週目
MPショック
週1回.毎日または隔月1回
⑦8週目
MPショック
月1回.隔月1回。
診断後2週目以降に尿蛋白の改善が見られない場合はCsAを経口追加するか.10週目に蛋白尿/尿クレアチニン≧2の再発があれば.維持療法としてErofloxacin
0.25～0.5mg/kg・dを3ヶ月以上～1年間追加し.徐々に減量（3ヶ月毎に半量）していきます。
5-6mg/kg.d
12例.対照観察で蛋白尿に有効（12例で100%.対照群で2/12例）.CattranらはCSA
3.5mg/kg.d
とプレドニゾン
1.5mg/kg.d
併用の26例.部分治療.CsA
5-6mg/kg/d.対照群で1.6mg/kg/d.CsA
3-5mg/kg/d.対照群で2/12例と報告しています。
Waldoレジメンでは.2週間は隔日MPショック.6週間は週1回.3週目からは経口プレドニゾン2mg/kg.qodとCsA5-6mg/kg.dを10例投与し.8例が完全寛解.1例が部分寛解.1例のみESRD入りしました。
Bidで18例治療.44％が完全寛解.部分寛解.副作用はほとんど重篤でない。
蛋白尿の減少.中性脂肪の状態を改善する。
③抗増殖作用.抗線維化作用.抗酸化ストレスにより腎機能を保護し.腎機能障害の進行を遅延させる。
(iv)血液活性化・うっ滞解消薬である益仁顆粒との併用で凝固性高値状態を改善するのはパンセンチンより優れている。
A）軽度のクレアチニン及び尿素窒素の上昇：軽度の腎機能不全がある場合は注意が必要.使用可能なARBクラスCr>250umol/Lは一般に使用しない
B）腎尿細管の濃度及び希釈機能に影響を与える.低血圧に注意
C）アレルギー反応.血管性浮腫及び血液白血球減少に注意.等。
上記の治療が有効でない場合.あるいはACEIやARBが適用できない場合は.血漿交換や必要に応じて腎移植が検討されます。
また.環境要因も発症に重要であり.二次性FSGSとの区別は容易ではありません。
1種類の免疫抑制剤で3年間効果がない場合は.この薬剤の使用を中止する。
免疫抑制剤の過剰使用は.一時的な尿蛋白の減少と引き換えに生命への犠牲となるが.クレアチニンは上昇し.腎組織内在細胞の共絶滅と異常増殖した浸潤炎症細胞や線維芽細胞で糸球体は硬化を続け.最終的には薬剤による加速腎不全.尿毒症となる。
予後は.発症が早い人やすでに腎不全の可逆期に入っている3歳未満では良好で.親族からの生体腎移植を受けた人は不良である。
チラコイド過形成が顕著な原発性FSGSの方は.移植後に再発しやすいと言われています。