脊椎疾患治療のためのインターベンショナル・テクニックは近年急速に発展しており.その多くは.経皮的穿刺生検.CT椎間板造影.椎間板造影.CTガイド下動脈周囲注射療法.CTガイド下関節注射療法.CTガイド下仙骨嚢胞吸引・減圧術.経皮的椎体形成術.椎体形成術.経皮的椎間板減圧術.脊椎腫瘍に対する動脈灌流化学療法・塞栓術.新興の経皮的腰椎後方固定術などのインターベンショナル診断やインターベンショナル治療など.臨床現場でますます使用されるようになっている. 経皮的椎体形成術.椎体形成術.手術的経皮的椎間板減圧術.脊髄腫瘍に対する動脈灌流化学療法と塞栓術.そして新たに登場した経皮的後腰椎椎体間固定術。 インターベンショナル・テクニックの臨床応用は有望であり.インターベンショナル・ラジオロジストの研究分野のひとつとなりうる。
脊椎疾患;インターベンション治療
脊椎は身体の大黒柱であり.上半身の体重を支え.体幹後壁の構成に関与し.脊髄や神経根.内臓などの重要な器官を保護している。 脊椎は身体の「背骨」であるが.もろい一面もあり.様々な良性・悪性疾患の好発部位として現れる。 例えば.椎体圧迫骨折は高齢者に最も多い骨折であり.脊椎転移は全身の骨転移の30〜45％を占め.頸椎症や腰椎椎間板ヘルニアは脊椎の一般的な変性疾患である。 中国における人体疾患の中で最も罹患率の高い脊椎疾患の診断と治療に対するインターベンショナル・テクニックの研究と臨床応用は.ほとんどのインターベンショナル・ラジオロジストの関心をまだ集めていない。 海外では.脊椎疾患に対する低侵襲インターベンション技術は急速に変化しており.多くの技術が成熟し.新技術の普及と応用が広まり.今世紀におけるインターベンショナルラジオロジー研究の最も重要な分野の一つとなっている。
I.脊椎疾患のインターベンショナル診断
1.経皮的椎体吸引生検
かつては.困難な脊椎症例の生検には.材料を得るために開腹手術が必要であり.外傷性で費用もかかった。 Ballが初めて経皮的椎体病変穿刺生検を臨床に導入して以来.穿刺生検が安全で効果的かつ経済的な検査法であることが証明され.臨床での利用が増加している。CTガイド下椎体病変穿刺生検の71％～95％が文献に報告されており.現在では経皮的穿刺生検法は開腹生検に代わる選択法として推奨されている。 組織細胞診に加え.経皮的穿刺生検は感染症における細菌培養や薬剤感受性試験にも使用できる。 経皮穿刺生検のための画像誘導装置は主にX線透視とCTに基づいており.特に後者は多層スパイラルCT技術の進歩に伴い.CTによる三次元的な穿刺誘導が手技の安全性.正確性.成功率を高めており.三次元的な穿刺誘導の研究とMSCT用穿刺器具の開発は現在のホットスポットの一つである。
2.CT椎間板造影
1948年にLindblomで始まった椎間板造影は.診断感度や特異度が低いため.徐々に非侵襲的なCTやMRI検査に取って代わられてきた。 近年.椎間板性疼痛治療の需要が高まるにつれ.椎間板造影検査は新たな輝きを放ち.変性腰椎疾患の診断のために椎間板の局在診断に用いられ.「ディスコグラフィー」検査とも呼ばれている。 この検査は.原因となる椎間板の位置を特定する上で高い価値がある。 撮影後に椎間板のCTスキャンを行うことで.撮影分布の形状や椎間板のこぼれ具合から.椎間板の変性と線維性環膜の破裂をより正確に鑑別することができ.また線維性環膜の破裂の方向や範囲もわかるため.治療方針の選択の指針となる。
3.経皮的穿刺マノメトリー
椎間板内圧の亢進は椎間板ヘルニアの発症要因の一つであり.椎間板内圧の変化を介入前後でリアルタイムに動的にモニターすることで.椎間板減圧の価値を定量的に記録し.減圧治療の程度を客観的に反映することができる。 さらに.椎間板内圧のリアルタイム測定は.隣接椎体の治療後の脊椎バイオメカニクスの変化を直接反映することもできます。例えば.椎体形成術後の椎間板内圧の上昇は.隣接椎間板圧の対応する上昇につながり.この圧は隣接椎体に伝わり.PVP後に隣接椎体が骨折しやすくなるバイオメカニクスメカニズムを部分的に説明することができます。 硬膜外腔のリアルタイム圧力測定は.治療の予後を予測できるかもしれない。
2.脊椎疾患のインターベンション治療
1.CTガイド下硬膜後根神経節周囲注射
脊髄硬膜へのステロイド注射は半世紀以上前から腰痛治療に用いられているが.従来の経皮的注射治療は画像ガイドのない盲目的な穿刺であり.効果は術者の経験に依存していた。 Whiteの研究によると.経験豊富なオペレーターであっても.針留めのエラー率は25〜30％と高い。 インターベンショナルラジオロジストによるCTガイド下穿刺手技の使用は.針設置の正確性を保証するため.手技の有効性を大幅に向上させ.疼痛緩和率は84％に達し.適応は腰椎椎間板ヘルニア.頚椎症.椎体の軽度のすべり症.脊椎の術後鎮痛に拡大する。
2.CTガイド下関節注射療法
変性微小関節炎と仙腸関節炎は腰痛の一般的な原因であり.CTガイドによって関節腔内に針を正確に刺し.まず診断検査のために少量の局所麻酔薬を注射し.痛みが消えた後.原因となる関節を確認し.ステロイド懸濁液を注射します。 近中期的には.その有効性は80％に達する。
3.CTガイド下仙骨嚢胞吸引減圧術
症状のある仙骨嚢胞に対して.外科医は椎弓切除術.嚢胞摘出術または部分切除術.マイクロ外科的切除術および硬膜形成術などの外科的治療を好むが.外科的手術は侵襲が大きく.合併症も多い。 我々の予備的な臨床研究では.CTガイド下での仙骨嚢胞の吸引・減圧は効果的な低侵襲治療法であり.仙骨嚢胞の治療の第一選択となりうるかどうかを検証するためには.大規模な症例サンプルが必要である。
4.経皮的椎体形成術および椎体形成術
経皮的椎体形成術は.骨粗鬆症性椎体圧迫骨折.各種溶骨性椎体転移.骨髄腫.椎体血管腫など.その適応範囲の拡大が示すように.インターベンショナルラジオロジストによって開発・普及された最も広範な低侵襲治療技術である. 分野別では.インターベンショナル・ラジオロジーに加え.整形外科.脳神経外科.さらにはペインクリニックまでもが『参加』を急いでいる。 経皮的椎体形成術をベースとした経皮的骨形成術の開発も.数多く実施されている。 現在の研究の焦点は.低温重合.抗腫瘍.再吸収性骨セメントなどの注射用骨セメント材料科学に移っている。
5.経皮的椎間板減圧術
経皮的椎間板減圧術は脊椎インターベンショナルラジオロジーにおける最も活発な研究分野であり.常に新しい技術が登場している。 ひとつは化学的切除による椎間板減圧術で.1964年にSmithがパパインを用いて初めて報告し.最近ではコラゲナーゼとオゾンを用いている。 もう一つは物理的なアブレーションと減圧で.レーザー蒸発減圧.高周波アブレーション.電気熱形成術.プラズマアブレーション.クライオアブレーションなどがあり.高温アブレーションと低温アブレーションがある。 第三に.機械的髄核減圧術で.経皮的穿刺髄核摘出術.椎間板鏡下髄核摘出術.経腹的腰椎椎間板髄核摘出術などがある。 臨床研究が進むにつれて.有効性が高く外傷の少ない手技は保存・開発され.有効性が低く副作用のある手技は淘汰されていくであろう。
6.脊髄腫瘍に対する動脈注入化学療法と塞栓術
選択的動脈注入化学療法と塞栓術は.全身的な副作用が少なく.局所集中的な腫瘍殺傷効果をコントロールでき.外科的切除術と組み合わせて術中出血を抑えられるという利点がある。 しかし.脊髄損傷を防ぐため.治療中は脊髄栄養動脈を避けるように注意すべきである。
7.経皮的後方腰椎椎体間固定術
椎体間固定術は.腰椎の様々な慢性変性疾患を治療する古典的な方法であり.米国では毎年30万件以上の手術が行われている。 傍椎骨筋の虚血.拘縮.神経支配の喪失などの病理学的変化が.術後の腰部筋力低下.慢性腰痛.回復期間の延長につながることが研究により示されており.低侵襲的椎体間固定術の探求は過去10年間の研究方向であった。 経皮的後方腰椎椎体間固定術(PPLIF)は.慢性腰椎変性疾患に対する新しい治療法として.ここ2年来注目されている。 従来の開腹脊椎固定術に比べ.手術時間が短く.切開創が小さく.重大な出血を避けられ.合併症が少ないという利点がある。 Scheuflerの対照研究では.開腹手術と比較して.手術時間.術中出血.術後疼痛に統計学的に有意な差があり.87％の優れた臨床転帰率が報告されている。 PPLITは.経皮的髄膜剥離術.終板軟骨の削り取り.永久的なチタン製エキスパンダーの設置.隙間の崩壊を防ぐための骨移植.脊椎の癒合に基づいている。 インターベンショナリストは.外科的アプローチ.骨移植の選択.エキスパンダーのデザインについて深く研究することができる。
8.脊椎疾患の複合治療
脊椎疾患は.解剖学的関係.複雑な病態と病因のため.単一の治療では困難なことが多く.複合治療が必要である。 例えば.腰椎の退行性病変の病態には.椎間板の圧迫と慢性無菌性炎症の両方が関与しており.椎間板の減圧と末梢神経炎症の除去を併用すれば.かなり改善する。 例えば脊椎転移の治療では.椎体形成術に動脈注入化学療法や塞栓術を組み合わせることで.椎体を強化し.痛みを軽減し.腫瘍の増殖を局所的に抑制することができますが.生存率を向上させ.症状を軽減し.生活の質を改善するためには.全身治療から局所治療まで.腫瘍内科や放射線治療を含む他の分野も治療の組み合わせに関与する必要があります。
脊椎インターベンションは.痛みを軽減し.腫瘍の成長を限局させることを目的としています。
脊椎のインターベンショナルラジオロジーは成熟しつつあり.インターベンショナルラジオロジストが切り開くチャンスはまだ広大な世界があります。 インターベンショナルラジオロジストは.画像診断機器のガイダンスのもとで手術を行うという本来の利点と深い理解を持っているので.脊椎のインターベンショナルラジオロジーもインターベンショナルラジオロジストの職務の一部であるべきです。