気管支喘息は.妊娠中の女性に比較的多く見られる併存疾患である。 妊娠中の喘息発症率は約1％と報告されており.持続性喘息は約0.2％の症例で発生するとされています。 持病のある喘息の女性では.妊娠中に約1/3が増悪.1/3が減弱.1/3が無変化とされています。 増悪した人のうち.最も重症なのは妊娠29週から36週で.妊娠後期4週で寛解し.出産時の喘息発作はまれである。
妊娠中の喘息の治療は.一般的な喘息と同じですが.妊婦は個性的であり.母子の安全を考慮した治療が必要です。 これまで臨床医は.妊娠中に薬を使用することによる胎児へのリスクを過度に強調し.喘息が妊婦と胎児の両方に及ぼす悪影響を看過してきました。 実際.妊娠中の喘息コントロールのための薬物使用は必須であり.臨床家は非常に真剣に考える必要がある。 本発表では.妊娠中の気管支喘息の薬物療法について簡単に紹介する。
I. 妊娠中の抗喘息薬
1.副腎グルココルチコイド
副腎グルココルチコイドは現在喘息の治療薬として最も有効であり.重症喘息患者にはホルモン剤の早期適用が推奨される。 妊婦の喘息治療では.経口または吸入のホルモン剤で良好な治療効果が得られることが報告されている。
（1）プレドニン（Prednisone）は.FDAのクラスCに分類され.現在.臨床で最も多く使用されているホルモン製剤である。 海外のモニタリングデータによると.236名の妊婦が妊娠初期にプレドニゾンを適用し.その結果.胎児への有意な催奇形性は認められませんでした。 胎盤に11-Bデヒドロゲナーゼが存在するため.ほとんどのプレドニゾンは胎盤で不活性化され.胎児への影響はほとんどない。 妊娠中のプレドニゾンは1日10mg以下が比較的一般的で安全な投与量とされています。
（2）デキサメタゾン（フルメタゾンとしても知られている）は.FDAによってクラスCに分類されています。 デキサメタゾンの適用に関連した胎児奇形の報告はありません。 デキサメタゾンは11-Bデヒドロゲナーゼによる不活性化が弱いため.妊娠34週未満の早産児に広く使用され.胎児肺成熟促進作用が大きい。 妊婦のデキサメタゾンはエストリオールとコルチゾールの産生を抑制し.これらの変化が胎児に与える影響については検討されていない。
（3）ベクロメタゾンは.FDAによりクラスCに分類されています。 本製品はハロゲン化コルチコステロイドで.慢性気管支喘息および様々な形態の鼻炎の治療にネブライザーによる吸入または鼻腔内スプレーで使用されます。 動物実験では催奇形作用が認められています。 しかし.ヒトにおいては.胎児への催奇形性は認められていない。 海外のモニタリングデータによると.妊娠3カ月にベクロメタゾンを使用した妊婦395例をレトロスペクティブに解析し.新生児をフォローアップした結果.有意な催奇形作用は認められなかったという。
(4) トレチノインは.アセトン脱炎症性サキサメタゾン.脱炎症性サキサメタゾン.メタネフリンとも呼ばれ.FDAではクラスCに分類されています。 トレチノインは.強力な抗炎症作用を持つ合成コルチコステロイドです。 動物実験では.トレチノインはマウスとラットで口蓋裂を引き起こすことが示されており.霊長類では胎児に中枢神経系の奇形と子宮内成長遅延が観察されている。 妊娠中の女性におけるトレチノインの胎児への安全性は.十分に確認されていません。 重度の対称性子宮内発育遅延が報告されており.トリメトプリムの長期使用に伴う副作用が多いため.注意が必要である。
結論として.妊娠初期のホルモン剤の使用が胎児に催奇形性をもたらすという決定的な証拠はない。 しかし.長期的かつ大量にホルモンを使用することは.妊娠過期.子宮内発育遅延.あるいは子宮内死産につながる可能性があり.母子感染の可能性も高くなるため.妊婦には推奨できません。
2.Bアドレナリン受容体作動薬
B2受容体に選択的に作用し.気管支平滑筋を直接拡張し.繊毛運動を活発にし.血管透過性を低下させ.肥満細胞や好塩基球からのアレルギー性メディエータの放出を抑制する効果がある。 投与経路は.吸入投与と経口投与がある。 よく使われる薬剤は.サルブタモール.テルブタリン.オキシブチニンなどです。
(1) サルブタモールは.アルブテロール.ヒドロキシメチルtert-ブチルアドレナリン.クロベタゾールとしても知られ.FDAではクラスCに分類されています。 主に気管支喘息の治療に使用され.産科クリニックでは早産治療のために使用されることが多くなっています。 本剤を適用した場合.マウスで胎児の口蓋裂の発生率が上昇し.投与量と正の相関があることが分かっています。
海外のモニタリングデータによると.新生児の多指症の発生率は.妊娠初期3ヶ月に1090例で増加しているようですが.母体の疾患との関連は否定できないようです。 妊娠中に本剤を使用した場合.母児に頻脈.一過性高血糖があらわれることがある。 サルブタモールが子宮収縮を抑制し.産後出血を誘発する可能性があるため.陣痛中は避ける必要がある。
（2）テルブタリンは.メサラミンとしても知られており.FDAによってクラスBに分類されています。 喘息の治療に使用され.現在では早産の治療にも使用されています。 テルブタリンは胎盤を速やかに通過し.臍帯血中の平均濃度は母体血中の36％である。 動物実験では催奇形性は認められていません。 海外のモニタリングデータによると.妊娠初期に本剤を使用した妊婦149例において.有意な催奇形作用は認められていない。 テルブタリンの経口投与による妊婦の耐糖能への影響はより顕著ですが.ネブライザーによる吸入で副作用を軽減することができます。
（3）オルシプレナリンはFDAのクラスCに分類されています。 経口剤と吸入剤があり.主に気管支喘息の治療にネブライザー吸入がより広く使用されています。 本剤の使用による胎児奇形の報告はないが.海外のモニタリングデータによると.妊娠初期に本剤を使用した妊婦361例において.新生児の多指症の発生率がやや高く.妊婦が罹患した疾患との関連性は否定できない。 また.妊婦の使用により.一過性の頻脈.低血圧.高血糖が認められることがあります。
結論として.Bアドレナリン受容体作動薬は.妊娠中の様々な程度の喘息患者に適応があり.比較的有効である。 経口製剤の高用量は.妊婦に頻脈や産後出血を引き起こす可能性がある。 しかし.吸入による治療は少量で行われ.呼吸器に直接作用するため.全身的な副作用が少ない。
3.テオフィリン系薬剤
は.気管支に対して適度な拡張作用を持ち.横隔膜の機能改善.呼吸筋の疲労防止.気管支の繊毛運動の改善などの効果がある。 臨床的に使用されている薬剤は.テオフィリン.アミノフィリン.ジヒドロキシプロピルテオフィリンです。 しかし.これらの薬剤は.「！」のような効果はありません。アドレナリン作動薬やホルモン吸入が理想的です。 これらは就寝時に投与することで.夜間喘息発作を軽減することができます。
（1）テオフィリンテオフィリンはキサンチン系に属し.FDAではクラスCに分類されています。 主に産科診療所において.気管支喘息や妊娠中の閉塞性肺疾患に対して使用されています。 なお.重大な胎児奇形は報告されていない。 海外のモニタリングデータによると.妊娠初期に本剤を使用した妊婦1240例に.新生児の心血管奇形.口唇口蓋裂.二分脊椎の発生率がやや高かったが.母親が患った疾患と関連があることは否定できない。
（2）アミノフィリン アミノフィリンは.テオフィリンとエチレンジアミンの縮合物であり.FDAによりクラスCに分類される。 動物実験では.妊娠ラットに高用量を静脈内投与した場合.胎児の手足の指の奇形を引き起こすことが証明されていますが.ヒトの妊娠では胎児の手足の指の奇形は確認されていません。 胎児に重篤な副作用を起こすことは治療用量範囲内と考えられる。 ただし.分娩前6時間以内に高用量を投与した場合.新生児に興奮.頻脈.重症の場合.嘔吐.角膜逆流を起こすことがある。 また.陣痛時に本剤を静脈内投与すると.子宮の収縮が弱くなることがあり.注意が必要です。
（3）ジヒドロキシプロピルテオフィリンは.別名「喘息」とも呼ばれ.FDAによりクラスCに分類されるキサンチン薬です。 作用や使用方法はアミノフィリンと同様で.経口.筋肉内.静脈内投与が可能です。 海外のモニタリングデータによると.妊娠初期に本剤を適用した妊婦97例において.新生児の心血管奇形の発生率がやや高く.母体が罹患した疾患との関連性が否定できないことが報告されています。
4.クロモグリク酸ナトリウム
は.FDAのクラスBに分類される非コルチコステロイド系抗炎症剤です。 気管支平滑筋を直接弛緩させることはありませんが.様々なアレルゲンへの曝露によって引き起こされる即時型および遅延型の喘息反応の両方を抑制します。 主なメカニズムはマスト細胞のメディエーター放出の抑制と考えられ.一般に慢性喘息患者に使用されます。 経口では吸収が悪く.通常スプレー吸入で投与される。 出産前やアレルゲンにさらされる前の喘息発作の予防薬としてより効果的である。 動物実験では催奇形性は認められておらず.妊婦の胎児にも安全である。 なお.296例の妊婦が妊娠中に本製品を使用したが.有意な催奇形性は認められなかったとの報告がある。
5.M-コリン作動性受容体拮抗薬
M-コリン作動性受容体拮抗薬は.物理化学的要因による気道コリン作動性神経終末の興奮によって起こる喘息発作を抑制し.精神ストレスや出産時の労働によって迷走神経が興奮することで起こる喘息発作にも適している。 一般的に使用される製剤は.アトロピンやイプラトロピウム臭化物のエアゾールである。
(1) アトロピンはFDAのクラスCに分類され.幅広い臨床用途がある。 主に産科クリニックで.手術の麻酔前投与や胎児のストレステストに使用されています。 ネブライザーで吸入すると.胎児の迷走神経を抑制することにより.2～15分以内に胎児の心拍数を10～35拍/分増加させる。 ヒトでは.催奇形性は認められておらず.海外モニタリングデータによると.妊娠初期に本剤を使用した妊婦381例において.有意な催奇形性は認められていない。
（2）イプラトロピウム臭化物は.FDAのクラスBに分類され.気管支平滑筋に対する選択的拡張作用が高く.アトロピンに比べて副作用が少ないため.安全性が高く効果的です。 動物実験では催奇形性作用は認められていません。 ヒトでは.この製品は明らかに催奇形性の報告を見ていない。
6.硫酸マグネシウム
FDAはAクラスに分類され.B2アドレナリン受容体作動薬の治療は.中等度および重度の喘息発作に硫酸マグネシウムを点滴することができます有効ではありません。 妊娠中の硫酸マグネシウムの使用は6.70年の歴史があり.多くの臨床現場から硫酸マグネシウムによるサブAの治療が安全で有効であることを証明し.サブAの予防と治療のために選択される薬剤である。 妊婦に硫酸マグネシウムを静脈注射すると.臍帯血中のマグネシウムイオン濃度は母体血中とほぼ同じになります。 胎児の低マグネシウム血症は.胎児の心拍数を低下させ.生物物理学的スコアに異常をきたすことがある。 低マグネシウム血症の新生児は.呼吸抑制や低緊張を起こすことがある。 妊婦に長期使用した場合.胎児に低カルシウム血症を起こすことがあり.重症の場合.先天性くる病を起こすことがある。 プレドニゾンは母乳中に少量含まれるのみで.授乳中でも投与可能です。 デキサメタゾン.ベクロメタゾン.トレチノインは授乳中であることが知られておらず.授乳中の女性には慎重に使用することが推奨されています。
サルブタモール.テルブタリン.オキシブチニンは授乳中でも引き続き使用可能です。 また.テオフィリン.アミノフィリン.ジヒドロキシプロピルテオフィリンは授乳中でも使用可能である。 クロモグリク酸ナトリウムが母乳に取り込まれるかどうかは不明ですが.乳房の腸管からの吸収は少ないので.産後の使用は継続可能です。 アトロピン及びイプラトロピウム臭化物が母乳中に取り込まれるかどうかは不明であるが.米国小児科学会は授乳中の母親が本剤を使用して授乳を継続することができると考えている。 硫酸マグネシウムの静脈内投与により.母乳中のマグネシウムイオン量が増加する可能性があるが.赤ちゃんに害はなく.母乳育児に使用できる。