(i) 疾患の知識
葉酸とビタミンB12は.核でDNAが合成される過程で重要な補酵素であり.欠乏するとDNA合成に影響を与え.DNA複製の遅れや核の停滞が生じ.細胞質（血漿）の成熟が進み核形質の発達にアンバランスが見られるため.細胞の大きさが通常より大きい「巨核球」を形成してしまいます。 その結果.通常よりも大きな「メガロブラスト」が形成される。 血球は体内で最も早く生まれ変わる細胞なので.葉酸やビタミンB12が不足すると.骨髄の造血細胞が「巨赤芽球性転換」を起こしやすくなるのです。 この「規格外」の血球が骨髄を離れる前に早期に死滅することを「in situ溶血」といい.末梢血中のヘモグロビンの減少.白血球減少.血小板減少を引き起こすため.「巨赤芽球性貧血」と呼ばれるようになりました。 これが「巨赤芽球性貧血」という名前の由来です。 また.ビタミンB12が欠乏すると.ニューロミエリンリン脂質の合成にも影響が及び.臨床的に様々な神経症状が見られるようになります。 重度の葉酸・ビタミンB12欠乏症では.DNA合成の障害は造血組織だけでなく.巨赤芽球性変化や消化管粘膜上皮の萎縮を引き起こすなど.急速に増殖するすべての組織に及び.それに応じて多くの臨床症状を引き起こします。
葉酸欠乏症.ビタミンB12欠乏症の原因。
1.葉酸不足の原因。
体内に貯蔵されている葉酸の量は5～20mgですが.1日の摂取量は50～100μgなので.3～4ヶ月の摂取不足で葉酸不足の症状が表れると言われています。 乳幼児.妊娠中.授乳中の女性の葉酸必要量は3～10倍になり.不十分な補給では葉酸欠乏症になることがあります。 葉酸不足の主な原因としては
(1)不十分な摂取量
葉酸不足は.部分食.食事の質の低下.新鮮な緑黄色野菜や肉・卵の不足.または高温での長時間の調理（葉酸が破壊される）.乳児への不適切な人工栄養.ヤギミルク給与などの結果として起こる可能性があります。 葉酸の欠乏は.アルコール依存症患者でより急速に起こります。
(2)要求事項の増加
成長期の乳幼児.妊婦.甲状腺機能亢進症.悪性腫瘍.溶血性疾患.感染症などは.葉酸の必要性を高めるので.補給しないと欠乏症になる可能性があります。
(3)吸収不良
口内炎下痢症.セリアック病.小腸切除後など.さまざまな空腸（小腸の上部）障害により.葉酸の吸収が阻害されることがあります。 また.抗てんかん薬.サルブタモール.エタノールなどの一部の薬剤は.葉酸の吸収を阻害する可能性があります。
(4)減損処理された利用状況
メトトレキサート.アミノグルテチミド.メトトレキサート（TMP）.エタノールは葉酸に拮抗し.その代謝と利用に影響を与える可能性があります。 ジヒドロ葉酸還元酵素などの特定の酵素が先天的に欠乏している場合.葉酸の利用にも影響が出ることがあります。
2.ビタミンB12欠乏症の原因。
(1)摂取量の減少
人間の体内のビタミンB12の1日の消費量はわずか1μgで.完全菜食主義者の場合.体内のビタミンB12の貯蔵量が枯渇してビタミンB12欠乏症になるには3～10年以上かかるといわれています。
(2)吸収不良
ビタミンB12の吸収は.先天性または後天性の内因性因子の産生低下や.内因性因子に対する体内抗体の産生によって低下します。 吸収不良症候群や腸内細菌の過剰な増殖もビタミンB12欠乏症の原因となります。 メトホルミンなどの特定の薬も.ビタミンB12の吸収に影響を与えることがあります。
エンドカンナビノイドとビタミンB12吸収率
エンドカンナビノイドとは.胃の粘膜の細胞から分泌されるタンパク質の一種です。 ビタミンB12と結合して複合体を形成し.加水分解酵素による破壊からビタミンB12を保護します。 この複合体は.回腸（小腸の下部）の壁にある特定の受容体に結合し.ビタミンB12の吸収を促進します。 悪性貧血.萎縮性胃炎.胃酸欠乏症の患者では.エンドカンナビノイドの分泌が低下することにより.ビタミンB12の吸収が阻害されることが知られています。 また.悪性貧血の患者さんの血液中にエンドグリンに対する抗体が存在すると.エンドグリンが不活性化され.ビタミンB12との結合が妨げられ.回腸壁の特定の受容体をブロックするため.ビタミンB12の吸収障害も引き起こします。
(3)減損処理された利用状況
先天性トランスコバラミンIIなど.体内のタンパク質が欠乏すると.ビタミンB12の輸送や利用が損なわれることが多いのです。
(ii)臨床的症状
1.血液学的症状
発症は緩やかで.蒼白.脱力.持久力の低下.めまい.動悸などの貧血症状がみられることが多く.約2割の患者さんで白血球や血小板の減少も認められます。 感染症の発生率が高く.一部の患者さんでは重大な出血が見られます。 肝脾腫と軽度の黄疸が少数例で発生することがあります。
2.非血液学的症状
(1) 消化器症状.特に食欲不振が最も顕著で.口角炎や舌炎が見られることもあります。
(2) 神経症状：左右対称の手足のしびれ.深部感覚障害（手足の位置がわからなくなる等）.運動失調（歩行が不安定.ふらつく）.味覚・嗅覚の低下.視力の低下.重症の場合は失禁.イライラ.抑うつ.不眠.記憶喪失.幻覚.妄想.さらには人格変容などの精神症状など。
(iii) 診断と治療
巨赤芽球性貧血の診断は.患者さんの病歴と貧血の症状.特に「鏡舌」の存在を指摘された場合に行われます。 血液検査で「巨赤芽球性貧血」が検出された場合.この診断が強く疑われます。 血清葉酸値やビタミンB12値の低下.骨髄吸引の結果.骨髄の有核細胞における「大球性変化」を特徴とする病理学的造血パターンが認められた場合.医師は血清葉酸値とビタミンB12値のさらなる検査と.必要ならば.骨髄吸引を依頼することになります。 骨髄吸引の結果.「古いパルプ状の核」などの「巨核性変化」を特徴とする病的な造血が確認されれば.診断は確定されます。 もちろん.それができない場合は.実験的治療として葉酸やビタミンB12を使用することもあり.これが有効であれば診断を確定することができます。
診断がつけば.葉酸および/またはビタミンB12の補給を開始し.以下のような治療を行うことができます。
1.葉酸の補給：1回5～10mg.1日3回.血液像が完全に正常化するまで補給する。 葉酸拮抗薬に起因する場合は.テトラヒドロ葉酸カルシウムを使用することができる。 ビタミンB12欠乏症の場合.葉酸だけの治療では神経障害を悪化させる可能性があるので.ビタミンB12を同時に塗布する必要があります。
2.ビタミンB12の補給：ビタミンB12欠乏症の原因は消化管での吸収障害が関与していることが多いので.ビタミンB12を1回500μg.週2回.血液像が正常に戻るまで筋肉内注射をすること。 その後の筋肉内注射は.予備軍を増やすために毎週行う必要があります。 悪性貧血や胃の全摘術の場合は.生涯にわたって治療を続ける必要があります。 ビタミンB12の塗布後48-72時間で症状は改善し.網状赤血球が上昇し始め.次いでヘモグロビンが上昇する。6-8時間後に骨髄巨細胞が減少する。
鉄欠乏症が同時に存在する場合.または治療中に鉄欠乏症が現れた場合は.鉄剤を投与する必要があります。 そして.ビタミンBとビタミンCの補給に注意が必要です。
(iv) 予防。
部分食や調理不良の習慣を正す 巨赤芽球性貧血と診断された患者は.医師の処方による葉酸および/またはビタミンB12のサプリメントに加え.必要に応じて葉酸および/またはビタミンB12のサプリメントを摂取する必要があります。 巨赤芽球性貧血と診断された患者さんは.医師の処方に従って葉酸やビタミンB12サプリメントを摂取してください。
葉酸を多く含む食品
緑黄色野菜：レタス.ほうれん草.トマト.にんじん.青梗菜.ロベリア.カリフラワー.菜の花.チャード.レンコン.豆苗.きのこ類など。
新鮮な果物：オレンジ.イチゴ.チェリー.バナナ.レモン.桃.プラム.アプリコット.プルーン.ベゴニア.サワーデーツ.サンザシ.ザクロ.ブドウ.キウイ.ナシ.ピーカン.など。
動物性食品：豚レバー.鶏肉.牛肉.羊肉などの動物の肝臓.腎臓.鶏肉.卵など。
豆類・ナッツ類：大豆.大豆製品.くるみ（くるみ油）.カシューナッツ.栗.アーモンド.松の実.など。
穀類：大麦.米ぬか.小麦胚芽.玄米など。
ビタミンB12を多く含む食品。
植物性食品には（ごく一部の例外を除き）ビタミンB12が含まれていないため.主な摂取源は動物性食品です。
動物のレバー.腎臓.牛肉.豚肉.鶏肉.魚.アサリ.卵.牛乳.チーズ.乳製品など。
[高齢者における巨赤芽球性貧血の特徴】を掲載しました。］
全年齢層中.高齢者の発症率が最も高い巨赤芽球性貧血は.歯の欠損.食品の過剰調理.高齢者では胃腸障害や自己抗体形成につながる免疫調節異常が頻繁に合併し.貧血の臨床症状に加えて.重度の食欲不振や栄養失調を伴うことが少なくありません。 ビタミンB12や葉酸のサプリメントは.しばしば「奇跡的な」効果をもたらすことがあります。 ただし.原因の治療には注意が必要で.原因の除去が困難な場合は.生涯にわたるサプリメントが必要となります。