通常.臨床的に胆嚢ポリープと呼ばれているものは.実際には胆嚢ポリープ様病変を指し.胆嚢増大病変とも呼ばれ.胆嚢腔内の良性占有病変で.ほとんどがコレステロールポリープ.ほとんどが無症状で.軽い上腹部違和感やぼんやりした痛みだけの患者もおり.一般には胆嚢癌の素因と考えられています。本疾患の治療は.手術を主体とし.手術以外の治療で補完する必要があります。
疾患紹介
胆嚢ポリープとは.胆嚢粘膜の様々な良性隆起の略称で.広く胆嚢腔内に突出あるいは膨隆した病変を指し.球状あるいは半球状.先端部の有無に関わらず.ほとんどが良性である。症状が軽いため.患者さんの受診が遅れることが多い病気です。現在.胆嚢ポリープの管理は外科手術が中心となっています。
本疾患の分類
1. 非腫瘍性病変：コレステロールポリープが最も多く.次いで炎症性ポリープ.腺腫様過形成.腺筋腫の順である。
(1) コレステロールポリープ：コレステロールの沈着は胆嚢ポリープ.腫瘍ポリープの重要な原因であり.単一の病変であれば臨床的分化がある。コレステロールポリープは炎症を伴っても軽度であり.これまでのところ癌の報告はない。
(2) 炎症性ポリープ：炎症刺激による肉芽腫の一種で.直径5mm程度.単発または多発性。ポリープ周囲の胆嚢壁に明らかな炎症が見られるが.これまで発癌の報告はない。
(3)腺腫様過形成：炎症でも腫瘍でもない増殖性病変で.黄色い軟らかいイボ状.直径5mm程度.単発または多発性。癌の可能性があります。
(4)腺筋腫：医学的には腺筋症とも呼ばれ.びまん型.分節型.限局型の3つがあります。腺筋腫は炎症性でも腫瘍性でもない増殖性病変で.癌化する可能性があります。
2.腫瘍性病変：良性の腺腫が主で.悪性は主に胆嚢がんです。
(1)腺腫：多くは単発性で組織のあるポリープ.形状は乳頭状と非乳頭状があり.悪性率は約30％.癌になる確率は腺腫の大きさと正相関がある。単純な胆嚢腺腫は臨床的に無症状であることもある。胆嚢腺腫の発生率は非常に低く.発がんの可能性はありますが.国民にとって大きな脅威にはならないと考えられています。
(2)腺癌：乳頭型.結節型.浸潤型がある。前2者は膨らんだ病変ですが.浸潤型は胆嚢のポリープ状病変ではありません。したがって.ポリープ状病変を示す胆嚢がんは.早期であることが多く.予後も良好である。
病態と病態生理
正常な状態では.この二つの遺伝子は相対的に均衡しているが.身体の抵抗力が低下すると.上記二つの遺伝子を監視する免疫細胞の能力が低下し.胆嚢炎やコレステロール代謝異常と相まって遺伝子変異が起こり.胆嚢壁細胞が異常増殖して胆嚢の内腔に入り込んでしまう。胆嚢ポリープは.胆嚢壁の細胞が異常増殖し.胆嚢腔内に成長したもので.胆嚢ポリープは.胆嚢壁の細胞が異常増殖したものです。
病気の臨床症状
胆嚢ポリープの症状は通常軽度.あるいは無症状で.超音波検査で胆嚢内に病変があることが判明することがあるのみです。発熱や黄疸を伴わず.心窩部不快感.悪心・嘔吐.食欲不振.右上腹部や右四分肋部位の腹痛.右肩や背中への放散を伴う患者さんが少なからずおられます。また.黄疸.胆嚢炎.胆道出血.膵炎などを起こすこともあります。胆嚢頚部に位置する先端の長いポリープでは.胆道疝痛や炎症・感染症の急性発作を呈することがある。
有病群
発症年齢は23～55歳で.女性より男性に多く.次のような状態の人が発症しやすいとされています。
( 1) 朝食を食べない.またはほとんど食べず.食生活が不規則な人。
( 2) アルコール.油っこいもの.高コレステロール食品.動物の内臓を頻繁に摂取し.不規則な食生活をしている人。
( 3) 社会生活と仕事の圧力は.しばしば過敏性.抑うつ気分.少ない身体活動を表示します。
( 4) 仕事の緊張で.しばしば夜更かしをし.不規則な生活をしている。また.肥満と男性との間には一定の相関があるが.女性にはない。
補助的な検査による診断と鑑別
超音波診断
(1) 超音波診断は感度が高く正確で.繰り返し追跡できるため.胆道疾患の診断法として好まれている。胆嚢壁の突出は.良性では中程度から強いエコーを持つものが多く.悪性では低エコーを持つものが多い。このことから.超音波検査は良性・悪性胆嚢ポリープ病変の診断率を向上させることができることがわかる。
(2) 超音波検査は.簡便.簡単.正確.無痛.非侵襲.経済的な検査手段であり.手術の遅れや手術による失明を回避することが可能である。
(3)しかし.超音波検査は本疾患の診断.特徴づけ.鑑別診断に一定の限界と偽陰性率を有している。例えば.病変が小さく胆嚢頸部にある場合や.胆嚢結石がある場合などには.診断の見落としが起こりやすく.また.鑑別も困難である。
胆嚢CT
CTは解像度が高く.胆管造影剤を静脈注射した後の画像も鮮明なため.確定診断や手術の評価に役立つが.CTには限界があり.直径10mm以下のポリープ状病変は検出できない。
以上の2つの方法によって.胆嚢ポリープの確定診断と手術方法の評価が可能である。
鑑別診断
胆嚢ポリープの臨床症状は非特異的であり.ほとんどの患者は身体検査で発見される。胆嚢ポリープの診断は主に超音波検査に依存する。
(1) 浮遊感を伴う高輝度エコーが複数認められ.wise-tail signがあれば.コレステロールポリープが疑われる。
(2) 胆嚢底部に小さな隆起があり.小さな円形小胞とエコー斑が散在する場合は腺筋腫を示唆する。
(3)胆嚢結石はエコーが強く.音響陰影があり.体動で位置が変化する。
(4) 胆嚢ポリープは初期の胆嚢癌との鑑別が困難である
(1) 良性病変の患者の多くは60歳未満であるため.60歳以上の胆嚢ポリープ様病変の患者では.悪性腫瘍の可能性を慎重に除外する必要がある。
悪性病変の場合.右上腹部痛が顕著であるが.良性病変の場合.症状が軽い.あるいは全く症状がないことが多い。
胆嚢炎.胆石症の患者には胆嚢の悪性病変は少ない。
直径10mm以上のポリープ.先端が尖っていないポリープ.孤立性ポリープは.悪性病変の可能性がかなり高い。
超音波所見では.胆嚢内に充実した腫瘤.胆嚢壁の不整な肥厚.ポリープの不整な輪郭などは.悪性病変の画像的特徴であることが多い。
(5) 胆嚢腺腫は主に超音波検査において.胆嚢壁上に中程度の強さのエコー性の集塊として描出され.音響陰影はなく.体位変換により移動せず.先端または基部の広い範囲を有する。胆嚢壁の不規則な肥厚を認める場合は.胆嚢腺腫の癌化の可能性を示唆する。
治療方法
胆嚢ポリープの手術適応は以下の通り。
(1) 直径12mm以上のもの。
(2) 単発の胆嚢ポリープ様病変。
(3) 合併症のある胆嚢結石。
(4) 50歳以上の患者。
(5) 短期間で増大する傾向のあるポリープや胆嚢壁の肥厚を伴うポリープが複数ある場合。他の専門家は.胆嚢ポリープの手術適応を次のように考えている。
(1) 50歳以上の単発ポリープ.直径10mm以上のもの.胆石を合併しているものは外科的に切除する。
(2)明らかな臨床症状があり.通常の内科治療が有効でなく.仕事や生活に影響がある場合.手術を検討することができる。
(3)内科的治療で症状が軽快した場合や臨床症状がない場合は.B超音波で定期的に観察（3～6ヶ月）し.ポリープの増大が認められる場合は手術が可能です。
治療方法
胆嚢ポリープは.胆嚢炎を起こさない限り.臨床的に不活性な場合があります。外科的治療としては.従来の大切開による切除に加え.腹腔鏡下胆嚢摘出術や小切開胆嚢摘出術.胆道ポリープ切除術がより一般的に行われるようになってきています。
(1) 腹腔鏡下胆嚢摘出術：外傷が少なく.回復が早いという利点があります。手術の適応は.胆嚢とその周囲に重篤な癒着がなく.その他の禁忌がないことである。
術前基準としてⅠ癒着が重くないこと：超音波検査で胆嚢の壁が厚くなく滑らかであること.経口胆管造影剤が可視化されること.濃縮機能があること.などが挙げられる。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.以下の症状や疾患を併せ持つ患者には禁忌とされている。
全身麻酔に適さない患者。
黄疸のある患者又は重篤な黄疸の既往のある患者。
(胆管結石のある患者。
出血傾向のある患者
肝硬変門脈圧亢進症を合併しているもの。
(6) 上腹部手術の既往のあるもの。
(7)妊娠を合併しているもの。
(8)過度の肥満の方。
(2) 小切開胆嚢摘出術：小切開胆嚢摘出術は大切開手術の多くの欠点を避けることができ.明らかな効果がある。小切開は広く使われており.腹壁の薄い方でも総胆管探査.結石摘出.ドレナージを実施することが可能で.術後の痛みが少なく.回復が早く.合併症が少ないという特徴を持っています。したがって.小切開胆嚢摘出術は.外傷が少なく.回復が早く.合併症が少ないという利点があります。
(3)胆道ポリープ切除術 胆嚢温存の希望があり.60歳以下で予防的胆嚢摘出の基準を満たす患者には.腹腔鏡下胆道鏡検査に胆道ポリープ除去生検を組み合わせて試験的に行い.最後に手術中のポリープの病態に応じて.胆嚢を切除するか残すかを選択することが可能である。このように.患者さんによっては胆嚢を最大限温存することが可能です。
病気の予防
(1)規則正しい食生活をする。朝食をしっかり食べましょう。胆嚢内の胆汁には食物を消化する働きがある。食事が不規則で.特に朝食をとらないと.胆嚢から分泌される胆汁が利用されず.胆嚢内に長く留まり.胆嚢が刺激されて胆嚢ポリープができたり.もともとあったポリープが大きくなったりすることがあるのです。
(2) 低コレステロール.低脂肪食を心がける。コレステロールの過剰摂取は肝臓への負担を増やすだけでなく.過剰なコレステロールが胆嚢壁に結晶化.蓄積.沈殿し.胆嚢ポリープを形成する。従って.患者はコレステロールの摂取量を減らす必要がある。特に.高コレステロールの食品は夕食時に摂取してはならない。例えば.卵.動物の内臓.鱗のない魚.魚介類.脂肪分の多い肉などである。
(3)健康的なライフスタイルを確保すること。患者は普段の不健康な生活習慣を克服し.喫煙.アルコール.酒類を禁止し.夜更かしを避け.心理状態を良好に保ち.しばしば何らかの運動に参加して体力を高め.病気に抵抗する体の力を強化する必要があります。また.必要に応じてサンザシ.菊花.カシアの種子などの薬用茶を常飲して.コレステロールを低下させる目的を達成することができます。
食事の注意
胆嚢ポリープの患者はもっと有益な食べ物を食べるべきで.次のようにもっと食べ物を食べるのが適切である。
1.新鮮な果物や野菜.低脂肪.低コレステロールの食品を多く食べることをお勧めします。
2, 乾燥した豆やその製品を食べることをお勧めします。
3.動物性油ではなく.植物性油を使用することが望ましい。
4.辛いものをあまり食べない
5.油炒め.揚げ物.焼き物.燻製などの調理法を使わない。
胆嚢ポリープの患者さんの食事に関する注意点
(1) 高脂肪.高コレステロールの食品を控える。
(2) ビタミンAを多く含む食品.例えば.ニンジン.トマトなどを多く食べる。ビタミンAは.コレステロールの結晶の形成を抑えることができます。
(3) 必要なカロリーを確保し.肝臓のグリコーゲンの生成を促進するために.食品中のタンパク質と炭水化物の比率を上げる。
(4)食物繊維の含有量を減らし.かすの少ない食事は胃や腸の刺激も減らすことができる。
(5) 食事の回数を増やし.胆汁の分泌を促進し.胆嚢内の胆汁の停滞と濃縮を抑える。