クリニカルプレゼンテーション
患者の約8割は20～45歳の若年層で.男女比は1：2～4です。 発症は遅く.数週間から数ヶ月間.倦怠感.体重減少.食欲不振.微熱.手足のしびれ・麻痺などの前駆症状がみられます。 その後.いずれかの関節に痛みやこわばりが生じ.後にその関節が肥大化し.ますます痛くなります。 最初は1つか2つの関節が侵され.多くの場合.放浪するようになります。 左右対称の多発性関節炎に発展し.関節病変は遠位四肢の小関節から始まり.後に他の関節を侵すことが多いのです。 患部は近位指節間関節が最も多く.膿瘍性肥大を示し.次いで中手指節関節.足指.手首.膝.肘.足首.肩.股関節の順となります。 筋肉痛を伴う朝の関節のこわばりは.適度な運動で軽減されることがあります。 こわばりの程度や持続時間は.疾患活動性の程度と一致することが多く.病変の活動性の推定値として使用することができます。 関節の腫れや痛み.動きの制限により.関節に隣接する筋肉の硬直や萎縮が次第に顕著になってきます。 その後.急性の炎症性変化が消失しても.関節内の線維性組織の増殖により.関節周囲組織は硬くなります。 病変の進行に伴い.不規則な発熱.脈拍の速さ.著しい貧血が見られるようになります。 関節が硬く変形し.膝や肘.指.手首が曲がった状態で固定されるようになります。 指は中手指節関節で側方に亜脱臼することが多く.特徴的な尺側偏位変形を形成し.日常生活には介助が必要です。 関節の侵襲が強い患者さんは.一日中マットレスから動けず.激痛に耐えています。
上肢の峰.下肢の手首.足首などの関節の膨らんだ部分に.約10〜30％の患者さんがゴムのように硬い皮下結節を生じます。 皮下結節は吸収されにくく.その存在はしばしば重篤な活動性疾患を示す。
また.ごく一部の患者さん（約10％）では.病気の活動期にリンパ節や脾臓の腫大を認めます。 眼硬化症や角結膜炎が見られることもあります。 心臓病変は臨床症状が少なく.剖検例の約35％に認められ.主に僧帽弁を侵し.弁膜症病変を引き起こします。 肺疾患患者は.胸膜炎.びまん性間質性肺線維症.リウマチ性じん肺など.様々な形で現れる。 また.アミロイドーシスを伴う末梢神経障害や慢性的なふくらはぎ潰瘍が見られることもあります。
関節リウマチ患者の機能状態を評価する標準的な基準はありませんが.以下の分類が受け入れられやすいとされています。
Grade I：通常の活動に制限のないもの。
Grade II: 中程度の制約があるが.適応可能である。
グレードIII：重度の制限.ほとんどの日常作業や活動ができない。
グレードIV：機能不全で寝たきり.または車椅子のみ使用可能な状態。
関節リウマチの診断について
国際的には.1985年に発表された米国リウマチ学会の診断基準が1987年に改訂され.ダメージを与える検査や特異性の低い関節痛や圧痛が削除され.朝のこわばりや関節の腫れがより厳しく指摘されるようになりました。 しかし.中国の関節リウマチは欧米に比べて重症度が低く.私たちの患者さんが必ずしも第1.第2の基準を満たすとは限りません。
その内容は以下の通りです。
1. 1時間以上の朝のこわばり（≧6週間）
2.3カ所以上の関節の腫れ（6週間以上）。
3.手首.中手指節関節.近位指節間関節の腫脹（6週間以上）。
4.対称性関節緑内障（6週間以上）。
5.皮下結節 6.手指のX線写真変化
7.リウマトイド因子陽性（力価＞1：32）。
関節リウマチと診断されるには.4項目以上の診断基準が必要です。 感度93％.特異度90％で.1958年の基準（感度92％.特異度85％）より優れています。
関節リウマチの治療について
関節リウマチには特異的な治療法がなく.炎症と後遺症の治療はまだ併用療法に限られており.ほとんどの患者さんに有効です。 現在の治療の目的は.(i)関節やその他の組織の炎症を抑え.症状を緩和すること.(ii)関節機能を維持し変形を防ぐこと.(iii)損傷した関節を修復し痛みを抑え.機能を回復することです。
(一般的な治療法：発熱.関節の腫れ.全身症状のある方は.症状がほぼ消失するまで安静にしてください。 2週間ほど症状が改善したら.徐々に活動量を増やし.長期の安静により関節が使われなくなり.関節の強直を助長することがないようにします。 食事には十分なタンパク質とビタミンを含み.著しい貧血のある人には少量の輸血を行う必要があります。
(ii) 薬物治療
1.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDS）は.初期または軽症例に使用され.その作用機序は主にシクロオキシゲナーゼを阻害することにより.プロスタグランジン生成を抑制して抗炎症と鎮痛の効果を達成することである。 これらは.関節リウマチの自然なプロセスを止めるものではありません。 このクラスの薬剤は.体内での代謝経路が異なるため.相互に影響し合う可能性があります。
(1) サリチル酸製剤：抗リウマチ.抗炎症.解熱.鎮痛作用がある。 1日2〜4gを目安に.効果が不十分な場合は任意に増量し.時には1日4〜6gで効果を発揮することもあります。 通常.食後や酸味料と一緒に服用され.胃腸への刺激を軽減するために腸溶錠にも使用されることがあります。
(2) インドメタシン：インドール酢酸塩誘導体で.抗炎症.解熱.鎮痛作用がある。 アスピリンに耐えられない患者さんは.通常1回25mgを1日2～3回使用し.100mg以上を毎日使用すると副作用が発生するため.本剤に変更することができます。 副作用として.吐き気.嘔吐.下痢.胃潰瘍.頭痛.めまい.精神的な落ち込み等があります。
(3) プロピオン酸誘導体：アスピリンに代わる医薬品で.イブプロフェン.（イブプロフェン）ナプロキセン（ナオプロキセン）.フェンブフネ（フェンブフネ）などはアスピリンと同様の効果があり.消化器系の副作用が少ないのが特徴です。 常用量：イブプロフェンとして1日1.2～2.4gを3～4回に分けて服用し.ナプロキセンとして1回250mgを1日2回服用します。 副作用として.吐き気.嘔吐.下痢.消化性潰瘍.消化管出血.頭痛.過敏症などの中枢神経系障害などがあります。
(4) 制酸剤：o-アミノ安息香酸の誘導体で.効果はアスピリンと同様である。 制酸剤 250mgを1日3～4回.毎回服用する。 クロミッド酸 1回200～400mg 1日3回投与 副作用として.吐き気.嘔吐.下痢.食欲不振などの消化器系の反応があります。 時に.発疹.腎障害.頭痛など。
2.金製剤が関節リウマチに有効であることが認識されるようになった。 金.チオリンゴ酸ナトリウム.ミオクリシンが一般的に使用されます。 副作用がなければ.以後1週間ごとに50mgを投与し.300〜700mgで効果が出始め.600〜1000mgで安定的に改善されます。 維持量は1ヶ月50mgで.投与中止後に再発する可能性があるため.海外では維持量を何年も使い.ストレート・フォーライフとしている国もあるそうです。 金準備は早めに使うほど効果的です。 金の製剤の効果はゆっくりで.効果を得るために3-6ヶ月.免疫抑制剤または細胞毒性薬と一緒に使用すべきではありません。 治療総量が1000mgに達し.病状が改善されない場合は.薬を中止する必要があります。 経口金製剤の効果は.金注射と同様である。 副作用として.便の回数増加.皮疹.口内炎.タイトダメージなどがありますが.服用を中止すると回復することがあります。
内服用金製剤「オーラノフィン」は.リン化金のヒドロキシ化合物である。 1日1回6mgを投与し.2～3ヵ月後に効果が出始める。 初期病変の経過が短い患者さんには.より効果的です。 副作用は注射に比べて軽度で.下痢が多いものの.一過性であり.緩和率は62.8％です。
ペニシラミンは.スルフヒドリル基を有するアミノ酸医薬品で.慢性関節リウマチの治療に有効です。 特定の免疫細胞を選択的に抑制し.IgGやIgMを減少させることができます。 副作用は.血小板減少.白血球減少.蛋白尿.アレルギー性発疹.食欲不振.視神経炎.筋力低下.トランスアミナーゼ増加などです。 用法・用量 1日250mgを最初の1ヶ月間.1日250mgを2ヶ月間.経口投与する。 有意な効果なし 3ヶ月目 1回250mgを1日3回投与。 1回の投与量は合計750mgが上限となります。 臨床症状の多くは3ヵ月以内に改善し.改善後1年程度は少量で維持されます。
4.クロロキンは.ある程度の抗リウマチ効果があるが.効果はゆっくりで.最大効果に達するまでに6週間から6ヶ月かかることが多い。 サリチル酸製剤の補助として.あるいは副腎皮質ステロイドの減量に使用することができる。 1回250～500mgを1日2回に分けて経口投与する。 治療期間中は.吐き気.嘔吐.食欲不振などの消化器系の反応がよく見られます。 長期使用により.網膜変性や視神経萎縮に注意が必要です。
5.レバミソールは.痛みを軽減し.関節のこわばりの期間を短縮することができます。 投与量は.最初のストは1日1回50mg.2週目は1日2回50mg.3週目は1日3回50mgとします。 副作用として.めまい.吐き気.アレルギー性発疹.低血圧.眠気.顆粒球減少症.血小板減少症.肝機能障害.蛋白尿などがあります。
6.免疫抑制剤 他の薬剤が無効な重症関節リウマチ.休薬例.ホルモン減少例には.アザチオプリン50mgを1日2～3回投与するのが一般的である。 シクロホスファミド50mgを1日2回投与。 特定の症状または臨床検査値の改善後.徐々に減量する。 維持量は当初の治療量の1/2〜2/3とし.3〜6ヶ月間継続使用する。 副作用として.骨髄抑制.白血球および血小板の減少.肝障害および胃腸反応.脱毛症.無月経.出血性膀胱炎等があります。
メトトレキサート（MTX）は免疫抑制作用と抗炎症作用を持ち.血沈を下げ.骨浸食を改善することができる。週5～15mgを筋肉内または経口投与し.3ヶ月を1クールとして治療する。 副作用として.食欲不振.悪心.嘔吐.口内炎.脱毛症.白血球減少または血小板減少.薬剤性間質性肺炎.皮疹などがあります。 金.ペニシラミンに次ぐ緩和剤となる可能性がある。
7.副腎皮質ステロイド 副腎皮質ステロイドは.関節の腫れと痛み.制御炎症.抗炎症.鎮痛効果は急速ですが.効果が長続きしない.病気の原因と病態は効果がありません。 病因や病態に影響を与えることはなく.短期間でも薬を止めると再発する。 また.RF.血沈.貧血の改善も見られない。 長期間の使用は重篤な副作用をもたらすため.日常的な治療には用いず.失明の恐れのある眼の合併症.中枢神経系の病理.心臓ブロック.活動性の滑膜炎が持続する関節など.関節外の障害を起こし.重要な臓器の機能に影響を及ぼす重症の血管炎にのみ使用し.短期間の使用は可能で.NSAIDS.ペニシラミンなどの治療効果がない後に.症状が重くて日常生活に支障がある場合は使用します。 治療効果がない場合は.元の薬の上に副腎皮質ホルモンを少量ずつ追加することもあります。 なお.効果が不十分な場合には.適宜増量することができる。 症状がコントロールされた後.最小維持量まで徐々に減量すること。
酢酸プレドニン水素塩懸濁液は.単関節の難治性病変に対する局所的な関節内注射として使用できる。関節内感染や骨破壊を防ぐため.1回25～50mgを関節内注射する。 関節内投与に適した長時間作用型の副腎皮質ホルモン剤であるデソキシメタゾン テブテートは.膝関節用として10mg.30mgを1回に投与する。
8.レーマンアエ（Radix Rehmanniae）は.中国で長年にわたり臨床応用され.実験的に研究され.良好な効果が得られている。 非ステロイド性抗炎症作用と免疫抑制作用または細胞障害作用があり.症状を改善し.血沈やRFの効力を低下させることができる。 副作用として.女性では月経障害や更年期障害.男性では精子数の減少.皮膚の発疹.白血球減少や血小板減少.腹痛や下痢などがあります。 本剤の投与中止により消失する。
昆明山海湯.雷公湯と同様の作用で.1回2～3錠.1日3回。 治療経過は3ヶ月から6ヶ月以上です。 副作用 めまい.口の渇き.のどの痛み.食欲不振.腹痛.無月経。
9.その他の治療法 チミジン.血漿除去療法などはまだ検討されていない。
(iii) 理学療法 温熱療法により局所の血行促進.筋弛緩.炎症・腫脹の軽減.鎮痛を図り.運動療法により関節機能の維持・向上を目指す。 理学療法には.湯たんぽ.温浴.ロウリュウ.赤外線など.いくつかの方法があります。 理学療法の後に.局所循環を改善し.筋肉のけいれんを緩和するためのマッサージを行います。
運動の目的は.関節の可動性を維持し.筋力と持久力を強化することです。 急性症状が治まった後.患者が耐えられるようになったら.能動的または受動的な関節運動を定期的に行う必要があります。
(iv) 外科的治療 以前は.手術は変形が進行した場合にのみ適応されると考えられていた。 現在.早期の滑膜切除術は.1～2関節の損傷がひどく.サリチル酸塩治療が効かない場合に試みることができます。 病期の後半では.変形が著しい場合には骨切り術が可能であり.関節の強直や破壊がある場合には人工関節置換術を行うことができます。 体重がかかる関節では.関節固定術を行うことができます。
一般的に.早期に総合的な治療を行えば.回復が良好になると言われています。 関節の数が少なく全身症状が軽い場合や.関節が左右対称に分布していない場合は.病気の経過が短いことが多く.治療のタイミングを逸することで10～20％程度の患者さんが障害を負うことになります。 この病気は直接死を招くことはありませんが.重度に進行した場合は二次感染で死亡することもあります。
その他の治療法については記載しませんが.ここでは外科的治療について簡単に説明します。
手術の適応と禁忌
現在.関節リウマチには根治的な治療法がありません。 治療は.患者さんの年齢.健康状態.ライフスタイルを考慮し.病気の部位.発症段階.重症度に合わせて行う必要があります。 関節リウマチの治療は.精神的.身体的.薬理的.外科的.リハビリテーションなど総合的な治療が行われます。 手の関節リウマチの対策として手術は重要であり.十分な配慮が必要です。 しかし.唯一の治療法ではなく.身体的.薬物的.その他の治療と組み合わせる必要があります。 また.手術の効果を確実にするために.手術後に良好なリハビリを行う必要があります。
適応症：（1）抗リウマチ薬を6ヶ月以上服用し.炎症が治まらない場合（2）著しい神経圧迫症状がある場合（3）腱の断裂に直面している.またはすでに断裂している場合（4）難治性の滑膜炎で痛みが持続する場合（5）手の変形や関節の不安定性で機能障害がある場合（6）痛みのあるリウマチの結節がある。
禁忌：（1）重篤な心肺疾患を有する者.（2）静止状態のリウマチ性病変を有し.顕著な症状がなく.既に順応している者.（3）免疫抑制療法を受けている者。関節手術
(1）滑膜切除術は.最も一般的かつ重要な手術である。 疾患を有する滑膜を適時に除去することにより.荒廃した後遺症を防ぐことができ.さらに進行した段階でも滑膜切除術により関節病変のさらなる悪化を防ぎ.痛みを軽減させることができる。
(2) 関節包や靭帯の弛緩に対応する関節包・靭帯折りたたみ術 関節包への炎症性滑膜滲出や靭帯の過伸展による関節包や靭帯の弛緩に対応する関節包・靭帯折りたたみ術です。
(3) 関節包や靭帯が破れたり欠損した場合の再建を目的とした関節包・靭帯形成術。
(4)関節の安定性を確保するために.被膜折りたたみや形成術が適用できない場合に腱を固定する方法。 例えば.近位指節間関節の屈曲側に腱ストリップを貼ることで.近位指節間関節の過伸展を防止し.グースネック変形を矯正することができます。
(5) 関節形成術：関節の間に自己の組織を入れるか.人工関節を入れる。
(6) 関節固定術：関節の安定性が必要な場合.または関節形成術が有効でない場合（例：親指の中手指節関節.指節間関節）に使用します。