Q：10～20％の女性が自然妊娠せず.生殖補助医療が必要であると話していますね。 どのような患者がこの問題を抱える可能性が高いのでしょうか？
治療の3つのラインについてお話ししましたが.第1ラインは薬物療法で.うまくいかない場合は第2ラインの手術が行われます。 しかし.過去に腹腔鏡手術を受けたことがあり.さらに手術を受けるとなると.より難しく.また腸などを傷つけやすい患者さんもいます。 このような患者さんは手術を望まず.そのまま体外受精や胚移植に進むことができます。
腹腔鏡下で穿孔しても自然妊娠できない人もいます。 その中には卵管の採卵機能が低下しているなどの問題があるかもしれません。 また.夫が虚弱体質.乏精子症.あるいは無精子症の場合もあります。 通常.男性には2,000万個以上.少なくとも1,500万個以上の精子があり.精子が女性の生殖管の子宮頸部を通過して子宮腔に到達し.卵子と出会うのに十分な運動能力がなければなりません。 夫ができなければ.妻を治療しても意味がない。 多嚢胞性の女性で.6回以上有効な排卵があっても妊娠に至らない場合は.第一に卵管が卵子を拾えるかどうか.第二に卵子と精子に問題があり受精できるかどうかを検討することをお勧めします。 もし異常があれば.体外受精や胚移植が必要になるかもしれません。
Q：体外受精と胚移植を行った場合.多嚢胞性患者の成功の可能性はどのくらいありますか？
多嚢胞性の方の体外受精・胚移植は.卵管性不妊の方や男性のみの不妊の方と比較して.成功率は同等です。
10個程度の卵子で体外受精・胚移植を行い.通常6～7個の良好胚を確保し.1～2個を予備として残しておきたいと考えています。 その結果.1回の臨床妊娠率は約40％になります。 臨床妊娠率とは.胚が子宮腔内に設置され.その後子宮腔内に妊娠嚢が確認できる確率です。 凍結胚の臨床妊娠率は約40％です。 累積すると妊娠率は約80％になります。 しかし.多嚢胞性患者に排卵促進剤を使用すると.困難が増し.卵巣過剰刺激症候群の可能性が高くなります。 したがって.排卵促進剤を使用する場合.多嚢胞性患者は重篤な合併症に注意する必要があります。 もし排卵が過剰に促進された場合.今回は妊娠せず.まずすべての胚を凍結し.過剰刺激の影響がなくなるのを待ち.プロゲステロンで子宮内膜を調整し.その後胚移植を行えば.妊娠率も40％程度になります。
多嚢胞性の方はあまり心配する必要はありません。 ただ.単純な人もいて.減量すれば妊娠します。 もっと複雑な人は.排卵を促進するクロミフェンを服用すれば妊娠します。 運の悪い人は.ゴナドトロピン注射をする。 運の悪い人.特に卵管合併症のある人は.腹腔鏡や子宮鏡による治療が必要になる。 残りの20％については.体外受精と胚移植が必要になります。
Q: 先ほど.多嚢胞性患者では子宮内膜が十分に肥沃でないとおっしゃいましたが.これは妊娠にも影響します。 子宮内膜を維持するために自分でできることは何でしょうか？ 食事療法なのでしょうか？
いろいろな意見があります。 ナマコを毎日食べるのがいいという人もいます。 経済的に余裕のある人なら.1日1本のナマコを食べることは可能でしょう。 しかし.費用対効果が悪いかもしれないし.ナマコは多嚢胞性に有効な薬ではない。
私の考えでは.効果的なのは生活習慣を整え.体重を減らし.積極的に運動することです。
食事で言えば.糖質は控えめに.タンパク質は少なめに.豆腐や豆乳を摂るなど.軽めの食事が良いでしょう。 栄養と運動を組み合わせることで.高濃度のアンドロゲンは低下し.エストロゲンはゆっくりとサイクルを形成し.患者自身のプロゲステロンが再び分泌されるようになります。 このようにして.子宮内膜の土地は自然に肥沃になるのである。
最終的には.ほとんどの多嚢胞性患者が妊娠し.子供を持つことができます。
例外的なケース.例えば子宮内膜が癌化するほど異常に過形成である場合を除けば.子宮摘出が女性の健康にとって最優先であることは間違いありません。 ですから繰り返しになりますが.早期診断・早期治療を行い.生殖年齢の早い段階で不妊の問題に対処することが重要なのです。 これは防げるのでしょうか？
理由は複雑です。 平均的な女性では.胚流産や反復流産は通常染色体異常によるもので.40〜50％を占めます。 排卵される卵子は各人.各月で異なり.必ずしも正常とは限りません。 卵母細胞が分裂前に異常をきたし.受精できないこともあります。 軽度の異常があっても受精することもありますが.その後.成長過程で何か問題が起こり.流産することもあります。 これが自然の消去法である。 また.母体の全身的な要因など.比較的複雑な要因もある。 精子は「異物」であり.通常.女性の体には受精卵を受け入れるために異物から身を守る免疫寛容が備わっている。 しかし.一部の女性の身体はこのシールドを欠き.精子を悪者として扱ってしまうことがあり.それが胚流産や流産につながることがある。 さらに.多くの全身疾患や.現在のところ治療不可能な.あるいは人間には未知の多くの病気が.胚停止や流産を引き起こす可能性がある。
多嚢胞性患者の排卵後の卵子の質は様々で.良好なものは少数です。 これが胚流産や流産につながることもある。 この病気自体が.胚に拒絶反応を起こす免疫異常と関連している可能性があります。 多嚢胞性疾患はさらに危険因子を加えます。 他の女性とは異なり.多嚢胞性の患者の中にはLHレベルとアンドロゲンが上昇している人がいます。 したがって.流産を繰り返している多嚢胞性患者では.これらのホルモンレベルをチェックすることが重要です。 通常.軽度の上昇であれば.ほとんど影響はありません。
したがって.多嚢胞性の患者さんには.妊娠の有無にかかわらず.排卵促進の2～3日後に速やかにプロゲステロンを服用するよう提唱しています。 妊娠している場合は.胚が安定し流産しにくくなるまで使用を続けるべきです。 初めて妊娠した場合は.プロゲステロンを2～2ヵ月半服用してから中止することをお勧めします。 この時点で.胎盤は妊娠を維持するのに十分なプロゲステロンを自分で産生するようになります。 過去に流産の既往がある場合は.念のため.最後の流産の約2週間後まで使用し.その後服用を中止することをお勧めします。 この治療により.流産や胚流産を繰り返した多嚢胞性患者の50％が.健康な子供を授かることができます。 残りの50％については.現在.免疫療法を実施しており.20～30％の患者が正期産での妊娠を可能にしている。
しかし.結局のところ.何が原因なのかがわからないまま.現在の知識では何が問題なのかを説明できない人がまだ20％ほどいるのです。 このような患者さんに会うと.やはり生活習慣を整え.努力を続けるよう励まさなければなりません。 次の妊娠が正常であれば.妊娠を維持できる希望があります。
Q：内分泌異常の多い多嚢胞性の患者さんの出生前検査は.一般の方と違いがあるのでしょうか？
多嚢胞性患者の妊婦健診は.一般的に出産適齢期の健常女性と同様です。 違いは検診の頻度です。 不妊症の既往があり.治療歴のある方.35歳以上の方はハイリスク妊娠と呼んでいます。 過去に高血圧や糖尿病を患ったことのある人もこのカテゴリーに含まれます。 多嚢胞性の方は.妊娠中に高血圧や糖尿病になりやすく.妊娠しにくくなります。 私たちはこれを「貴重な胎児」と呼んでいますので.多嚢胞性患者さんもハイリスク妊娠に分類しています。 そのため.多嚢胞性患者さんの妊婦検診は.通常の女性よりも頻繁に行われます。 それ以外の女性では.妊娠28週まではほぼ月に1回.28週から36週までは2週間に1回.36週以降は週に1回です。
多嚢胞性の場合.初めのうちは2週間に1回の検査です。 他の人が2週間に1回検査するのに対して.多嚢胞性の人は1週間に1回検査します。 多嚢胞性患者にとって妊娠中のもう一つの特別なモニタリングは.血糖値のモニタリングである。 妊娠36週で.多嚢胞性の患者が糖尿病や高血圧を発症し.経過観察のために入院した場合.母子への危害を避けるために.早めに陣痛を終わらせる必要があるかもしれません。
多嚢胞性の患者が排卵促進剤によって妊娠した場合.多胎を考慮することが重要である。 使用する排卵促進剤がクロミフェンであれば.多胎を引き起こす可能性は低い。 ゴナドトロピンが使用された場合.多胎の割合は若干高くなります。 体外受精.
胚移植は.20％の多胎率を引き起こす可能性があります。 多胎は高血圧と糖尿病の発生率を著しく増加させる。 これは一般的な女性にも当てはまりますが.多嚢胞性であればなおさらです。 多胎児を妊娠している場合は.妊娠初期から中期にかけて.1人の子どもを亡くし.1人の子どもだけを残すことをお勧めします。 そうすることで.妊娠がスムーズになり.早産を避けることができ.健康な子供が生まれる可能性も高くなります。
Q：多嚢胞性患者における子宮外妊娠の可能性は？
ほとんどの文献から.多嚢胞性患者において子宮外妊娠の発生率が有意に増加することは認められていません。
質問：ある患者からの質問です。多嚢胞性の患者は.初期治療中に長期間薬を服用しなければならず.妊娠後も何らかの薬を使用しなければならない可能性があります。 彼女自身.妊娠前からダイムラー35とメトホルミンを長く服用しています。 このような薬で.胎児や母体などに影響はないのだろうかと心配している。
メトホルミンに関しては.クラスBの薬であり.もともと妊娠中は「要注意」とされていました。 しかし.現在ではメトホルミンは妊娠中でも安全に使用できることが証明されており.使用可能です。 ダヴィンチ35は妊娠前から使用する薬です。 妊娠を希望するときには中止しなければなりません。 服用しても.始原卵子を含む卵巣内にすでに存在する細胞にはほとんど影響を与えません。 原則として.メトホルミンの服用はその後の妊娠には影響せず.メトホルミンは妊娠中も服用できます。 短時間作用型経口避妊薬では.ピルの服用を中止してから1ヵ月後には妊娠が可能です。
質問：患者さんからの別の質問ですが.出産後.多嚢胞性は治り.今後管理する必要はないのでしょうか？
先に述べたように.多嚢胞性の患者の40～50％は特別な治療は必要なく.積極的な生活習慣の改善だけで大丈夫です。 少数ですが.お子さんを産んでリラックスされ.元気なお子さんを連れて幸せになっている患者さんもいます。 また.内分泌の異常も年をとるにつれてよくなっていきます。 ですから.症状が非常に軽く.月経異常や月経障害が軽いだけの人は.出産によって多嚢胞性の症状が消えることもあります。 一般に.子供を産んだ後.高血圧や高脂血症がなく.体重をコントロールできて肥満でない人は.毎年精密検査を受けるだけでよく.特別なモニタリングは必要ありません。 これは幸運な人たちである。
子供を持つ多嚢胞性患者のほとんどは.再び月経異常を起こすか.毛深い状態になる。 そこで.短時間作用型の経口避妊薬を服用することで.避妊.月経調節.子宮内膜の保護.にきびや多毛症の軽減といった効果が得られます。 ピルを毎日服用したくない場合は.2～3ヵ月に1回プロゲステロンを使用して月経を誘発するのがより簡単な解決策です。 全体として.多嚢胞性は病気の状態です。 特別な事情がなく.検診の都合がつくのであれば.やはり年に一度は精密検査を受け.医師に相談することをお勧めします。 これは必要なことです。
Q: 出産後.生理の有無や頻度が.多嚢胞性の薬物療法を行うか自己調節を行うかの大きな判断基準になるということを簡単にまとめていただけますか？
自己管理の場合.これは重要な基準になります。 また.体重や月経量なども判断基準になります。
Q：多嚢胞性患者の約1％が.母親になるという夢の実現が困難であるとおっしゃいました。 このような女性に何かアドバイスはありますか？
これは本当に1％にもなりません。 私たちは時々.「意志あるところに道は開ける」と冗談を言います。 臨床的には.不妊症になる可能性が高い女性には3つのタイプがあります。 ひとつは.年齢を逃して卵巣が本当に機能しておらず.機能不全に陥りがちな場合.あるいは完全に機能不全に陥っている場合です。 これは医師にとって最もつらい状況で.何もできません。 二つ目のタイプは.治療の失敗を繰り返すことです。 彼らの多くは子宮内膜が悪かったり.夫に問題があったりします。 私は彼らを励まし.治療を続けます。 3つ目のタイプは.多嚢胞性の患者の割合で.特に難しい症例で私のところにやってくる患者です。 しかし.多嚢胞性の患者は.3つのタイプの不妊患者の中で私が最も診たいと思う患者である。 なぜなら.一貫した治療を行えば.すべての多嚢胞性患者が子供を授かることができるからです。 早期の治療であれば.もっと簡単でしょう。 また.腹腔鏡検査や体外受精.胚移植を行わずに.自然に近い形で妊娠することを希望しています。結局のところ.多くの薬や長いプロセスを経なければならず.成功率は40～50％程度で.失敗するリスクも高いのです。
Q：多嚢胞性で悩む多くの女性に.一番伝えたいことは何ですか？
一番大切なことは.多嚢胞性を理解し.きちんと向き合うことです。 多嚢胞性は単なる病気の状態です。 女性は早めに人生設計を立てるべきです。 思春期に相談に来る多嚢胞性の患者さんにはよく言うのですが.今はとにかく勉強と仕事をしっかりすること.そして「食べ過ぎないこと.早めにデートを見つけること」の2つを忘れないでください。 食事をコントロールすれば.体重は減り.多嚢胞性でもあまり重くなりません。 早めにデートを見つければ.体調のせいで幸せを賭けなければならない事態を避けることができる。 人生設計を早めに立てることで.すべての多嚢胞性患者に健康な子供と幸せな人生を手に入れるチャンスがあるのです。