I. 定義
消化性潰瘍は.主に胃や十二指腸に発生する慢性潰瘍で.頻度の高い代表的な疾患である。 酸性の胃液やプロテアーゼによって粘膜が自己消化されることが原因であり.そのためこのような名前がついています。 食道下部.消化管吻合部.空腸上部.異所性胃粘膜を持つメッケル憩室（回腸遠位部にあるメッケル憩室）など.酸性の胃液が接触する場所であればどこでも起こり得ます。 胃潰瘍と十二指腸潰瘍が最も多いので.一般的には胃潰瘍と十二指腸潰瘍を指して消化性潰瘍と呼ぶことが多いようです。 治療は.胃酸を抑制する薬や粘膜を保護する薬が中心です。
第二に.病気の原因
消化性潰瘍の主な原因は.胃酸の過剰分泌.ヘリコバクター・ピロリの感染.胃粘膜の保護機能の低下などである。 消化性潰瘍の発生には.胃排出の遅延や胆汁の逆流.消化管ペプチドの作用.遺伝的要因.薬物要因.環境要因.精神的要因などが関連しています。
臨床症状
1.消化性潰瘍の痛みの特徴
(1) 長期
潰瘍は発生後.自然治癒することもありますが.治った後も毎回再発するため.長期再発性心窩部痛という特徴を持つことが多いのです。 全経過は平均6～7年.中には1～20年.あるいはそれ以上の長期に及ぶこともある。
(2)周期性
特に十二指腸潰瘍では.再発性の心窩部痛が特徴の一つです。 上・中腹の痛みは数日から数週間.あるいはそれ以上続き.その後.痛みが和らぐ時期が長く続くこともあります。 一年を通して発生しますが.春と秋に多く発生します。
(3) リズム感
潰瘍の痛みと食事には.明確な相関性とリズムがあります。 日中.午前3時から朝食までの間は.胃酸の分泌が最も少ない時間帯なので.この時間帯に痛みが出ることはほとんどありません。 十二指腸潰瘍の痛みは食間に起こりやすく.次の食事や制酸剤の投与があるまで.衰えることなく続く。 十二指腸潰瘍の患者さんの中には.夜間に胃酸が多くなり.特に就寝前に食事をした場合.夜中に痛みが出ることがあります。 胃潰瘍の痛みの出現は不規則で.食後1時間以内に起こることが多く.1〜2時間後に徐々に緩和し.次の食事後に再び上記のリズムが出現するまでになります。
(4) 痛みの部位
十二指腸潰瘍の痛みは.中上腹部で臍の上か右に出ることが多く.胃潰瘍の痛みも中上腹部に出ることが多いが.やや上か.剣状突起下と剣状突起下の左側に出ることが多い。 痛みは.直径数センチ程度の大きさです。 一般に海綿状内臓の痛みの位置は体表上ではあまり正確ではないため.痛みの位置が必ずしも潰瘍の解剖学的位置を正確に反映しているとは限らないのである。
(5) 痛みの性質
鈍痛.灼熱感.空腹感などがあり.通常は軽度で耐えられるが.激しい痛みが持続する場合は.潰瘍の貫通や穿孔を示唆する。
(6) 影響要因
痛みは.精神的な刺激.過度の疲労.不注意な食事.薬物の影響.気候の変化などが引き金となり.悪化することが多く.安静.食事.制酸剤の服用.手で痛いところを押す.吐くなどの方法で軽減・緩和することができる。
2.消化性潰瘍のその他の症状・徴候
(1)その他の症状
上・中腹部の痛みのほか.唾液分泌の増加.胸やけ.逆流.腹鳴.吐き気.嘔吐などの消化器症状がみられることもあります。 食欲は正常に保たれるが.時に.食事中の苦痛の後.食べることへの恐怖から体重が減少することがある。 全身症状としては.不眠症などの神経症状や.脈が遅い.発汗過多などの植物性神経系の障害による症状などがあります。
(2) 物理的徴候
潰瘍発作時には.中上腹部の限定的な圧迫痛を感じることがありますが.これは重篤なものではなく.圧迫痛の部位はほとんど潰瘍の位置に対応しています。
IV.治療
1.一般治療
消化性潰瘍は典型的な心身症であり.その発症には精神・社会的要因が重要な役割を果たす。 したがって.病気の発作期.寛解期のいずれにおいても.楽観的で規則正しい生活と過度のストレスや緊張を避けることが重要である。 潰瘍が活発で症状がひどい場合は.数日から1～2週間ほど安静にすることが推奨されます。
2.ダイエット
H2受容体拮抗薬が登場する以前は.食事療法が消化性潰瘍の唯一または主要な治療法であった。 消化性潰瘍患者の食事については.①ゆっくり噛んで.急激な食事は避ける.噛むことで唾液の分泌が増え.胃酸を希釈・中和し.粘膜バリアの改善効果も期待できる.②規則正しく食事をとり.正常な消化活動のリズムを保つ.③急性活動期には1日4～5回の食事と少食が適切だが.症状が落ち着いてきたら通常の3食に早く戻すように促す.という見解が示されています。 (6) 急性活動期には.喫煙やアルコールはもちろん.コーヒー.濃いお茶.濃いスープ.唐辛子や酢などの刺激の強い調味料.胃粘膜を傷つける薬物は避ける。 (7) 胃洞の過拡張やガストリンの分泌を増やさないよう.食事はあまり満腹にならないようにする。
3.鎮静
不安.緊張.不眠などの症状がある少数の患者さんには.一部の鎮静剤や精神安定剤を短期間使用することができます。
4.医薬品
現在.市場で使用されている潰瘍治療薬は大きく分けて2種類あり.1つは胃酸を減らす薬と胃十二指腸粘膜の防御力を高める薬で.主にアルカリ性制酸剤.抗コリン剤.H2受容体拮抗剤.プロトンポンプ阻害剤など.もう一つは粘膜の防御力を高める薬で主にコロイドビスマス.アルミニウムチオグリコレート.プロスタグランジンなどであり.これらの薬によって潰瘍は治る。
5.抗H.ピロリ菌治療薬
抗H.ピロリ菌療法は4剤/3剤併用療法が一般的です。
6.外科的治療
現在.潰瘍性疾患の手術適応の臨床基準は.①長年にわたる潰瘍性疾患の既往があり.症状が徐々に悪化し.発症回数が多い.発症期間が長い.痛みが強い.食事や生活が過度に制限され身体栄養や通常の生活に影響がある.②過去に少なくとも1回は厳しい内科治療を受けても症状が緩和されない.緩和後短期間で再発する.バリウムX線検査で大きな潰瘍や胃への侵入が認められる.または.④潰瘍性疾患である.としています。 胃または十二指腸の壁を越えて侵入した形跡があること ③潰瘍がまだ活動中で.急性合併症の危険がある状態で.過去に穿孔や出血の既往があること。 高齢者では手術適応を緩和することができる。 ④胃潰瘍の悪性化が疑われ.臨床的に良性か悪性かの判別が困難な場合.胃潰瘍の手術成績がよく.手術後の再発の可能性が低いことから.十二指腸潰瘍よりも胃潰瘍の手術適応を広くしている。