外科的栄養支持療法は1960年代に誕生し.抗生物質の開発.麻酔科の進歩.集中治療.臓器移植などと並んで.20世紀の主要な医学の進歩の一つに挙げられています。 完全非経口栄養法とは.栄養補給のために.非経口的に血液中に直接栄養を供給する方法です。 近年.医療技術の発展に伴い.TPNは理論から臨床へと大きな変化を遂げ.一般的に評価され広く使用されるようになりました。 TPNは.アンモニアバランスの補正.創傷治癒の促進.抵抗力の向上などに重要な役割を果たすことが実験的研究および臨床応用により確認されており.臨床治療において手術の成功率や生存率の向上.合併症の発生抑制などに効果的で.外科治療には欠かせない存在となっています。
TPNに含まれる栄養成分には.アミノ酸.脂質.糖質.ビタミン.微量元素.電解質.水などがあります。 構成要素が複雑なため.安定した輸液を構成するためには.処方箋の見直しが重要な鍵となります。 栄養状態評価は臨床栄養サポートの基本であり.患者の栄養不良の程度を把握し.栄養サポートの必要性の有無や程度を明らかにするだけでなく.治療の効果をモニタリングする手段としても活用されています。 正しい栄養評価は.合理的な非経口栄養支持の開発の前提条件である。 臨床医がTPN前およびTPN中の患者の栄養状態を正しく評価し.TPNプロトコルの開発に包括的かつ科学的な基盤を提供し.過剰栄養を回避しながら患者の要求を満たす処方ができるようにすることが必要である。
静脈栄養補給の様式は個別投与であり.臨床医は一般に患者の実情に応じて基本処方を調整する。例えば.電解質.ビタミン.微量元素の投与量は患者の生化学検査に応じて適宜増減する。TPNにおけるインシュリンの投与量は患者の血糖値または尿糖に応じて調整する。糖尿病患者はインシュリンの分泌不足により糖質・脂質代謝異常が起こることがある。 したがって.ブドウ糖の添加量を適宜制限しつつ.インスリンの量を適宜増やす必要があり.一般的には糖質4gあたり1Uのインスリンが適当とされています。
また.処方にあたっては.水分総量.非タンパク質カロリー.総窒素量.カロリー／窒素比.浸透圧.pH値などに配慮し.同時に.配合する栄養成分の量や配合禁忌の有無に注意する必要があります。 (体や組織のグルコース利用能力の低下.インスリン作用の著しい低下.タンパク質代謝の亢進.ストレス時のエネルギー要求量の増加.アンモニアバランスのマイナス化など）。 したがって.一般に非経口栄養を適用する場合は.カロリーを減らすことを前提に.まずブドウ糖の投与量を減らし.非蛋白質エネルギーの25〜40％を脂肪乳でまかない.アミノ酸の摂取量を増やして窒素に対する非蛋白質カロリーの割合が低下するようにする必要があります。
文献で提供されている標準的な処方は.多くの患者のニーズを満たすために大きな一般的な範囲を持っており.代謝異化の高い患者や特別なニーズを持つ一部の患者は.その状態に応じて個別に処方を設計することができます。 現代の臨床栄養学では.患者さんの耐性を高めるために.栄養剤をさらに改良する新しい方法を採用しています。 栄養療法のニーズに合わせて.免疫機能の強化.腸管バリア機能の改善.身体の抗酸化力の向上などを目的とした特別な栄養基材を特定の患者さんに提供します。 新しい特殊栄養製剤としては.(i)脂肪乳剤：構造脂肪乳剤.長鎖および中鎖脂肪乳剤.オメガ3脂肪酸を強化した脂肪乳剤など (ii) アミノ酸製剤：アルギニン.グルタミンジペプチド.タウリンなど がある。 高美人民病院一般外科 崔建華（Jui Jianhua)
TPNの調製は厳密には無菌状態で行われます。 準備室は精製条件を備えている必要があります。 準備スタッフは準備室に入る際.服装.帽子.マスク.靴を着替え.準備中の準備室への出入り回数を減らし.準備スタッフ以外の入室を禁止する。
準備室は毎日準備前に清掃・消毒を行い.精製台は75％アルコールで拭き取り.20分間作業を開始し.紫外線消毒は作業開始前に30～60分間行う必要があります。 必要なものは.アルコールで拭いてください。 準備の前に.医療処方.薬の色.透明度.密封性.有効期限を再度確認する。 TPN液の調製順序は以下の通りである。
グルコース溶液とアミノ酸溶液に.それぞれ電解質溶液を加える。
グルコース溶液に水溶性ビタミンを添加する。
3. 脂肪乳剤に脂溶性ビタミンを添加する。
3L袋にグルコース溶液とアミノ酸を混合する。
最後に.3L袋に脂肪乳剤をゆっくり混ぜる。
投与は中断することなく一度に行い.液体を加える際には.液体がつながっていないカテーテルを閉じることに重点を置いて.常に振って均一に混合する。 臨床薬はインターフェイスを使って追加し.定期的に滅菌している。 薬剤を追加する際.特に新しい薬剤は禁忌に注意する必要がある。 投与終了後.3L輸液バッグの表面に.薬剤名.投与量.構成時間などをラベルで表示する。 養液は24時間以内に使い切り.加温は厳禁.投入はポアサイズ0.22μmの端末除染フィルターをセットした点滴チューブで行う。
栄養剤は静脈血管や血液を介して体内の組織や臓器に直接投与されるため.品質に対する要求は非常に厳しい。 カロリーエネルギーは主にブドウ糖と乳化脂肪で供給され.窒素源はアミノ酸で供給される。 エネルギー供給のためのアミノ酸の分解を防ぎ.アミノ酸を有効に利用するためには.各種アミノ酸間の比率が適切であり.熱と窒素の比率は一般に150〜200kCal：1gであることが必要である。 オールインワン栄養液の安定性は臨床上最も重要な問題であり.各種栄養剤の物理的・化学的性質が混合後に変化し.臨床応用の安全性や有効性に影響を与えるかどうかがポイントである。
長年にわたり.多くの実験や臨床研究により.TNAは一定のプロトコルに沿って調製し注入すれば.安全かつ効果的に長期間使用できることが証明されています。 pH.グルコース.電解質.アミノ酸液がTNAの安定性に影響を与えることが分かっています。TPNの組成は複雑で.調製プロトコルは厳格です。混合液中の脂肪乳.ビタミン.微量元素など多くの物質の安定性は.液の品質を保証するために考慮されなければなりません。
脂肪の凝固を避け.TPNの安定性を保つために.処方中のブドウ糖の総濃度は5％から20％の間であるべきである。 陽イオンは脂肪粒子中のリン脂質の負電荷を中和し.その粒子を凝集させて互いに近接融合させ.最終的に水-油成層をもたらすため.TPN 製剤では電解質濃度を制御する必要があり.K+.Na+. Ca2+および Mg2+濃度はそれぞれ 100, 200, 3.4 および 6.8 mmol/L 未満であり.pHは製剤に求められる安定性を考慮しながらヒト血液中の緩衝範囲に調整しなければな りません。 浸透圧は血漿と同程度でなければならず.高すぎる浸透圧は血管への刺激が強く.患者さんには受け入れられにくい。 無菌.非パイロジェン.無毒であること.微粒子が薬局方規制を超えないこと.アレルギー物質を含まないこと。
TPNは.使用前および使用中に綿密かつ細心の臨床観察と検査モニタリングを行う必要があり.毎日の輸液量の記録と全身反応への注意に加え.日常の血液.電解質.血糖.酸素分圧.血漿蛋白.ケトン体.尿生化学を観察し.患者の身体代謝の動的変化に応じて適時に処方調整を行い.合併症を予防しなければならない。 輸液が一度細菌に汚染されると.かなりのスピードで増殖し.重症のグラム陰性菌感染症患者やストレス状態の患者は圧倒的に内毒素血症を発症する人が多いので.感染予防のために輸液工程の消毒は厳重に行うことが必要である。
カテーテルは.栄養液注入専用のポータルとしてのみ使用し.採血.静脈圧監視.薬物送達.輸血には使用しない。 栄養輸液の静脈内投与により発熱反応がみられた場合には.直ちに原因を特定し.栄養輸液やカテーテルの感染によるものであれば.直ちに輸液を中止し.適切な抗感染薬等の蘇生措置を行う。 末端除染フィルターを使用することで.TPNから細菌や微粒子を効果的に除去し.大量の微粒子投入による合併症や肺血管塞栓症を回避し.TPNの安全性を向上させることができます。 しかし.フィルターでウイルスや一部の発熱物質を除去することはできないので.フィルターを使用するからといって.無菌操作の徹底や細心の臨床ケアを怠ってはならないことに注意しなければならない。
これにより.各成分を単独で使用した場合の高浸透圧の問題がほぼ解消され.より包括的で体への吸収が良い栄養剤の注入が可能となり.操作性の向上と感染の可能性を低減することができました。 末梢静脈が高張・低pHの液体に耐えられないという問題を解決したのです。
1980年代半ば.学者たちは.完全非経口栄養法（TPN）を長期間使用すると.腸管粘膜の廃用や萎縮.バリア機能障害が起こり.やがて代謝障害や多臓器不全などの深刻な事態に至ることを発見しました。 TPNの使用には.グルタミン酸ジペプチドの静脈内投与.遺伝子組み換えヒト成長ホルモンの投与.低脂肪繊維食品の経口投与などの腸の機能を促進する措置がとられ.腸粘膜の保護.免疫反応の強化.感染の可能性の低減を図っています。 さらに.TPNの合併症として.中心静脈穿刺やカニュレーションによる副作用の可能性.空気塞栓症.血流感染症.代謝障害.胆嚢結石.長期TPNによる肝臓酵素プロファイルの上昇などがあります。 したがって.TPNの臨床応用は.その適応を厳密に管理する必要があります。
中国におけるTPNの製剤化と臨床応用は30年以上の歴史があり.その製剤プロトコル.栄養要素の品質と比率はますます科学的で完璧になってきている。 TPNの役割は.臨床各科で広く認められているだけでなく.様々な重症患者を救う重要な手段の一つとなっています。 長年の臨床実践により.TPNは手術の治癒期間の短縮.疾患の治癒率の向上.早期回復の促進.患者の生存の質の向上などに重要な意義を持っていることが分かっています。