このたび.脳卒中初回予防のためのAHA/ASA（米国心臓協会/米国脳卒中協会）ガイドラインの最新版が.「Stroke」誌に発表されました。これは.効果的な初回予防のためのエビデンスに基づく幅広い推奨事項をタイムリーに提供することを目的としています。 本稿では.これらのエビデンスに基づく提言について.以下の通り.それぞれ取り上げます。
米国では.毎年約79万5千人が脳卒中に罹患し.そのうち約6万人が初発症者であると言われています。 脳卒中は.現在.米国における死因の第4位にランクされています。 世界的に見ると.脳卒中の発症率は.高所得国では過去40年間で42％減少していますが.低・中所得国では100％以上増加しています。 現在.中低所得国での脳卒中発症率は先進国よりもはるかに高くなっています。
また.脳卒中は機能障害の大きな原因となり.患者さんだけでなく.ご家族や介護者の方の生活も大きく変化させます。 急性期虚血性脳卒中の患者さんは再灌流療法などで治療できるようになりましたが.脳卒中の負担を軽減するためには効果的な予防対策が必要です。 脳卒中の76％以上が初発であることを考えると.脳卒中の一次予防は特に重要であると言えます。 そこで.本稿では.同定された脳卒中の危険因子と新たに発見された危険因子をまとめ.エビデンスに基づく勧告を分類し.詳しく説明する。
I. 初発脳卒中リスクの評価（推奨事項）
脳卒中リスク評価ツールの使用（例：AHA/ACC
CVリスク算出ツール）は.治療的介入が有効な患者と.単一の危険因子では治療できない患者を識別するのに役立つため.正当化される。 これらの計算ツールは.臨床医と患者さんに可能性のあるリスクを警告することができますが.患者さんのリスクを総合的に考慮して治療を決定することが必要です。 (クラスⅡa推奨.エビデンスレベルB）。
II. 介入不能な危険因子（年齢.性別.低出生体重.民族性.遺伝的因子）-推奨事項
1.脳卒中のリスクが高い患者を特定するために家族歴について尋ねる；（クラスIIaの推奨；証拠レベルクラスA）
2.稀な遺伝的原因を持つ脳卒中患者には.遺伝カウンセリングが推奨されると考えられる；（クラスIIb推奨.証拠レベルクラスC）
3.ファブリー病に対して酵素補充療法を検討してもよいが.脳卒中リスクの低減は示されておらず.効果は不明である；（クラスIIb推奨.エビデンスレベルクラスC）。
くも膜下出血（SAH）または頭蓋内動脈瘤のグレード1の親族が2人以上いる患者において.未破裂頭蓋内動脈瘤の非侵襲的スクリーニングは妥当である（クラスIIb推奨.証拠レベルクラスC）。
5.SAHを発症した常染色体優性多発性嚢胞腎（AKDPD）の親族が1人以上いる.または頭蓋内動脈瘤を発症したAKDPDの親族が1人以上いるAKDPD患者では.未破裂頭蓋内動脈瘤の非侵襲的スクリーニングを考慮すべきである；（クラスIIb推奨；証拠レベルクラスC）。
頸部線維筋異形成の患者では.未破裂頭蓋内動脈瘤の非侵襲的スクリーニングを考慮すべきである；（クラスIIb推奨；証拠レベルクラスC）
7.治療開始時にビタミンK拮抗薬の薬物投与を考慮すべきである；（クラスIIb推奨.証拠レベルクラスC）。
SAHまたは頭蓋内動脈瘤の親族が1人以下の患者には.未破裂頭蓋内動脈瘤の非侵襲的スクリーニングは推奨されない；（クラス3の推奨；証拠レベルクラスC）。
常染色体優性遺伝の多発性嚢胞腎.エーラスダンロスの場合
常染色体優性多発性嚢胞腎またはエーラスダンロスIV型変異の保因者には.未破裂頭蓋内動脈瘤の非侵襲的スクリーニングは推奨されない；（クラスIII推奨；証拠レベル：C）。
10.脳卒中の初回予防のための遺伝子スクリーニングは.一般集団では推奨されない；（クラスIII推奨.エビデンスレベルクラスC）。
11.スタチン治療が検討されている場合.ミオパシーのリスクに関する遺伝子スクリーニングは推奨されない；（クラスIII推奨；証拠レベルC）
III.介入可能なリスクファクターが明確に記録されていること（推奨事項）
(i)身体的な不活発さ。
1.身体活動は脳卒中リスクの低下と関連しているので推奨される；（クラスI推奨；エビデンスレベルB）。
健康な成人では.少なくとも週3～4回.40分以上の中等度/強度の有酸素運動を行うべきである；（クラスI推奨；エビデンスレベルクラスB）
(ii)脂質異常症。
1.2013年版ACC/AHAガイドライン「成人における動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）のリスクを低減するための血中コレステロールのコントロール」では.心血管イベントの10年リスクを有する患者に対して.ライフスタイルの変更に加え.HMG
コエンザイムA還元酵素阻害薬（スタチン）は虚血性脳卒中の一次予防に推奨される；（クラスI推奨；エビデンスレベルA）。
2.高密度リポ蛋白（HDL）コレステロールの低下やリポ蛋白（a）の上昇を認める患者には.ナイアシン療法を考慮することがあるが.これらの患者における虚血性脳卒中予防の効果は不明である。 ナイアシンはミオパシーのリスクを高める可能性があり.慎重に使用すべきである；（クラスIIbの勧告；証拠レベルB）
高トリグリセリド血症患者の治療には.フィブラート誘導体を考慮してもよいが.虚血性脳卒中予防の効果は不明である；（クラスIIb推奨.エビデンスレベルクラスC）。
4.スタチンに耐えられない患者には.フィブラート誘導体.胆汁酸キレート剤.ナイアシン.エゼチミブなどスタチン以外の脂質低下療法を考慮してもよいが.脳卒中予防の効果は証明されていない；（クラスIIb推奨.エビデンスレベルクラスC）。
(iii) 食事と栄養
1.アメリカの食事ガイドラインで推奨されているように.血圧を下げるためにナトリウムの摂取量を減らし.カリウムの摂取量を増やすべきである（クラスI推奨.エビデンスのレベルA）。
2.血圧を下げるためにDASH食（果物.野菜.低脂肪乳製品を重視し.飽和脂肪酸を減らす）が推奨される（クラスI推奨.エビデンスのレベルA）。
3.果物や野菜を多く含む食事は有益であり（カリウム摂取量の増加）.脳卒中リスクを低減する可能性がある；（クラスI.レベルB）。
4.ナッツ類を多く含む地中海食は脳卒中リスクを低減する可能性が高い；（クラスIIa勧告.証拠レベルクラスB）。
(iv) 高血圧症
1.定期的な血圧のスクリーニングと.ライフスタイルの改善や薬物療法による高血圧患者の適切な治療が推奨される；（クラスI推奨.エビデンスレベルクラスA）
2.高血圧予備軍（収縮期血圧120-139mmHg/拡張期血圧80-89mmHg）の患者には.毎年の高血圧スクリーニングと健康的な生活様式の促進を推奨する；（クラスI推奨.証拠レベル：A
レベル)
降圧治療を必要とする高血圧患者は.目標血圧を140/90mmHg未満とすること；（クラスI推奨.エビデンスのレベルA）
4.脳卒中のリスクを減らすためには.血圧をうまく下げることが他の要因よりも重要であり.個人に合わせて行うべきである；（クラスI推奨.証拠レベルクラスA）。
5.血圧管理を改善するために.血圧の自己測定と自己監視が推奨される；（クラスI；レベルA）
(E）肥満と脂肪分布。
1.過体重（BMI：25～29kg/m2）および肥満（BMI：30kg/m2以上）の人には.血圧を下げるために減量が推奨される；（クラスI推奨；証拠レベルA）。
証拠レベル）
2.体重過多および肥満の人には.脳卒中のリスクを減らすために減量が推奨される；（クラスI推奨.エビデンスのレベルB）。
(vi) 糖尿病。
1.1型及び2型糖尿病患者には.AHA/ACC/CDCの高血圧管理に関する声明に沿った血圧管理が推奨される（140/90mmHg未満）。
レベル)
2.糖尿病患者.特に他のリスクのある患者には.初発脳卒中のリスクを減らすためにスタチン治療が推奨される；（クラスI推奨.証拠レベルA）。
3.10年後の心血管危険因子が少ない糖尿病患者において.アスピリンの初発脳卒中予防効果は不明（クラスIIb推奨.エビデンスレベル：B）
4.スタチン系薬剤で治療を受けている糖尿病患者において.フィブラート系薬剤の併用は脳卒中リスク低減に有益な効果をもたらさない；（クラスIII推奨.エビデンスレベルクラスB）。
(vii) 喫煙。
1.喫煙者の禁煙を支援するために.ニコチン.ブプロピオン.バレニクリンによる置換療法と組み合わせたカウンセリングが推奨される；（クラスI推奨；証拠レベルクラスA）。
2.疫学調査に基づく喫煙と虚血性脳卒中やくも膜下出血との相関から.喫煙歴のない患者には禁煙を勧める；（クラスI推奨.エビデンスレベルB）
3.脳卒中と心臓発作のリスクを減らすために.地域または州全体での禁煙は妥当である；（IIa勧告；証拠レベルB）。
(viii) 心房細動/AF。
1. CHA2DS2-VASc
スコア≧2の弁膜症性心房細動の患者は.脳卒中のリスクが高く.出血性合併症のリスクが低い。経口ワルファリンによる長期抗凝固療法と目標INR2.0～3.0を推奨する；（クラスI推奨.証拠レベル：A
レベル)
2.CHA2DS2-VAScについて
スコア2以上の非弁膜症性心房細動で.出血性合併症の発症リスクが低い患者には.経口抗凝固薬の投与が推奨されます（クラスI推奨）。 選択肢としては.ワルファリン（INR：2.0-3.0）（エビデンスレベルA）.ダビガトラネート（エビデンスレベルB）.アピキサバン（エビデンスレベルB）.リバロキサバン（エビデンスレベルB）などがあります。 抗血栓薬の選択は.患者の危険因子（特に頭蓋内出血の危険性がある患者）.コスト.忍容性.患者の好み.薬物間相互作用の可能性に基づいて個別に行われる。
3.プライマリケア環境では.65歳を超える患者に対して心房細動のスクリーニングを開始すべきであり.脈拍測定とその後の心電図が有用である；（クラスIIa推奨.証拠レベル：B）
4.CHA2DS2-VAScスコアが0の非弁膜症性心房細動の患者では.抗血栓療法を無視することが妥当である；（クラスIIa推奨.エビデンスレベル：B）
5.非弁膜症性心房細動でCHA2DS2-VAScスコアが1の患者では.出血性合併症発症のリスクは低く.抗凝固療法またはアスピリン療法を考慮してもよい（クラスIIb推奨.エビデンスレベルC）。 さらに.抗血栓薬の選択は.患者の危険因子（特に頭蓋内出血の患者）.コスト.忍容性.患者の好み.潜在的な薬物-薬物相互作用に応じて個別に行われます。
6.抗凝固療法の候補でない高リスクの心房細動患者では.左耳閉塞を考慮する；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルB）。
(ix) その他の心臓疾患。
1.塞栓事象のある僧帽弁狭窄症患者には抗凝固療法が推奨される；（クラスI推奨；エビデンスレベルB）
2.左房血栓を伴う僧帽弁狭窄症患者には抗凝固療法が推奨される；（クラスI推奨.エビデンスレベルクラスB）
3.大動脈弁置換術（バイラフレ式機械式弁）を受ける患者には.ワルファリン（目標INR：2.0～3.0）と低用量アスピリンが推奨され（クラスI推奨.エビデンスレベルB）.大動脈弁置換術（機械式弁）およびリスク因子を有する患者にはワルファリン（目標INR：2.5～3.5）および低用量アスピリンが推奨されています（クラスI推奨.エビデンスレベルB）。 僧帽弁置換術（機械弁）を受ける患者には.ワルファリン（目標INR：2.5～3.5）と低用量のアスピリンが推奨されます（クラスI推奨；証拠レベルB）。 危険因子：心房細動.血栓塞栓症.LV機能不全.凝固能亢進状態
4.外科的切除が推奨される心房粘液性腫瘍の患者（クラスI推奨.証拠レベルC）
5.弾力性のある1cmを超える筋腫または動くように見える筋腫に対しては.無症状であっても外科的治療が推奨される；（クラスI推奨；証拠レベルC）。
6.大動脈弁または僧帽弁の置換術（生合成弁）にアスピリンは妥当である；（クラスIIa推奨.エビデンスレベルB）
7.大動脈弁または僧帽弁（生合成弁）置換術後の最初の3ヶ月間は.INR2.0～3.0を達成するためのワルファリン療法が妥当である；（クラスIIa勧告.証拠レベルクラスC）。
8.心房細動や血栓塞栓症の既往のない心不全患者では.抗凝固薬や抗血小板薬が妥当である；（クラスIIa推奨；エビデンスレベルA）。
9.急性ST上昇型心筋梗塞と無症候性左室付属器血栓症の患者において.ビタミンK拮抗薬治療は妥当である；（クラスIIa推奨.エビデンスレベルC）。
10.左房径55mm以上.心エコーで重度の僧帽弁狭窄を有する無症候性患者には抗凝固療法を考慮してもよい；（クラスIIb推奨.エビデンスレベルB）
11.重症の僧帽弁狭窄症と心エコーで左房拡大を認める患者には抗凝固療法を考慮してもよい；（クラスIIb推奨.エビデンスレベルクラスC）
12.急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）に前壁端部運動低下または反転を合併した患者には抗凝固療法を考慮してもよい；（クラスIIb推奨.証拠レベル：クラスC）
13.脳卒中の一次予防として.卵円孔開存（PFO）患者への抗凝固療法は推奨されない；（クラスIII推奨.エビデンスレベルクラスC）
(x)無症状の頸動脈狭窄症。
1.無症状の頸動脈狭窄症患者は.医師の指示に従い.毎日アスピリンまたはスタチンを服用してください。 患者は.治療可能な他の脳卒中危険因子のスクリーニングを受け.適切な治療を受け.ライフスタイルを変えるべきである；（クラスI推奨；証拠レベルクラスC）
2.頸動脈内膜切除術（CEA）を受ける患者には.禁忌の場合を除き.周術期および術後にアスピリンが推奨される；（クラスI推奨.証拠レベル：クラスC）
3.内頸動脈狭窄率70％以上の無症候性患者において.周術期の脳卒中.梗塞.死亡のリスクが低い（3％未満）場合は.CEAを検討することが妥当である。 しかし.有効性は確立されていない；（クラスⅡa推奨；証拠レベルA）。
50％以上の動脈硬化性狭窄を有する患者では.疾患の進行または退縮.および治療への反応を評価するために.技師による毎年の超音波ドップラーが妥当である；（クラスIIa推奨；証拠レベルクラスC）。
5.選択性の高い無症候性頸動脈狭窄（血管造影による狭窄が60％以上.超音波ドップラーによる狭窄が70％以上）の患者では.予防的頸動脈ステント治療（CAS）が考えられるが.その効果はわかっていない；（クラスIIa推奨；証拠レベルB）
6.頸動脈血行再建術による合併症のリスクが高い無症状の患者において.血行再建術の有効性は不明（クラスIIb推奨.エビデンスレベルB）。
7.低リスク群では.無症候性頸動脈狭窄症のスクリーニングは推奨されない；（クラスIII推奨；証拠レベルクラスC）
(xi) 鎌状赤血球症／SCD
1.SCDの子供では.超音波ドップラー検査によるスクリーニング（TCD）が2歳以降に推奨され.16歳まで毎年繰り返される；（クラスI推奨.証拠レベルB）。
2.リスクが高い子どもには.輸血療法（ヘモグロビンS.30％未満に減少）が脳卒中リスク低減に有効である；（クラスI推奨.証拠レベルB）。
3.最適なスクリーニングの間隔は決定されていないが.低年齢児やTCD流量のボーダーライン異常のある子どもには.より頻繁にスクリーニングを行い.必要な人を特定することが望ましい。
介入の対象となる高リスクのTCD適応を特定するために.低年齢児や境界域のTCD流量異常の患者をより頻繁にスクリーニングすることは妥当である（クラスIIa勧告；証拠レベルB）。
4.TCD流量が正常化した患者でも輸血を継続することが正当化される場合がある（クラスIIaの勧告.証拠レベルB）。
5.通常の赤血球輸血療法を受けることができない.または受けたくない脳卒中高リスク児に.ヒドロキシ尿素または骨髄移植を考慮することは妥当かもしれない；（クラスIIb推奨.証拠レベルB）。
6.現時点では.脳卒中の一次予防として輸血を必要とする小児に対するMRIおよびMRAスクリーニングの基準は確立されていないため.TCDに代わるものとして推奨されない（クラスIII推奨.証拠レベルB）。
エビデンスレベル）。
IV.まだ十分に特定されておらず.介入可能なリスクファクター（推奨事項）
(i) 偏頭痛
1.前兆のある片頭痛の女性では.禁煙が強く推奨される（クラスI推奨.エビデンスレベルB）。
前兆のある片頭痛の女性には.経口避妊薬（OC）の代替療法（特にエストロゲンを含む）を考慮することができる（クラスIIb推奨.レベルBエビデンス）。
3.片頭痛の頻度を減らす治療は.脳卒中のリスクを減らす妥当な方法である；（クラスIIb推奨.レベルCエビデンス）。
4.片頭痛患者における脳卒中予防のための卵円孔閉鎖術は推奨されない；（クラスIII.レベルB）。
(ii) メタボリックシンドローム
メタボリックシンドロームの管理には.ライフスタイル（運動.適切な体重減少.適切な食事）.薬理療法（降圧剤.脂質低下剤.血糖コントロール.抗血小板療法）などが推奨されるが.本ガイドラインの他の部分で言及されている（各セクションの推奨カテゴリとエビデンスレベルを参照）。
(iii) アルコール摂取。
1.米国予防医療タスクフォースの2004年最新勧告に従って.大量飲酒者には.減酒または禁酒をすること（クラスI勧告.証拠レベルA）
飲酒者では.男性は1日2杯以下.非妊娠女性は1日1杯以下が妥当であろう；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルB）。
(iv) 物質的乱用。
脳卒中関連物質（コカイン.アンフェタミン.カートを含む）常用者への適切な治療プログラムへの紹介は妥当である（クラスIIa推奨.証拠レベルC）。
(v）睡眠呼吸障害。
1.睡眠呼吸障害は脳卒中リスクと関連しているため.詳細な病歴の聴取による睡眠時無呼吸症候群のスクリーニングが推奨される；（クラスIIb推奨；証拠レベルクラスC）。
2.第一度脳卒中の予防効果は確立されていないが.睡眠時無呼吸症候群の治療により脳卒中のリスクを減らすことは合理的である；（クラスIIb推奨.エビデンスのレベルC）
(vi) 高ホモシステイン血症。
ビタミンB群.ピリドキシン（ビタミンB6）.コバラミン（ビタミンB12）.葉酸は.高ホモシステイン血症の患者における虚血性脳卒中イベントの予防に考慮することができるが.その効果は実証されていない（クラスIIb
クラスⅡ推奨.エビデンスレベルB)
(七 リポ蛋白（a）・LP（a）の高値）
LP(a)が高い患者において.ナイアシンを使用してLP(a)を低下させ.それによって虚血性脳卒中を予防することは妥当かもしれないが.ナイアシンの効果は実証されていない（クラスIIb推奨.証拠レベルクラスB)。
脳卒中リスク予測にLP(a)を用いることの臨床的有用性は確立されていない（クラスIIb勧告.証拠レベルクラスB）
(viii) 凝固亢進状態。
1.遺伝性高凝固性状態を検出し.それによって初発脳卒中を予防するための遺伝子スクリーニングの有効性は確立されていない；（クラスIIb勧告；証拠レベルクラスC）。
2.無症状の遺伝性または後天性血栓症患者における初発脳卒中を予防するための特定の治療の有効性は確立されていない；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルクラスC）。
低用量アスピリン（81mg/日）は.抗リン脂質抗体が持続的に陽性である人の初回脳卒中予防には推奨されない；（クラスIII推奨.エビデンスレベルクラスB）。
(ix) 炎症および感染症。
1.慢性炎症性疾患（関節リウマチや全身性エリテマトーデス）の患者は.脳卒中のリスクが高いと考えるべきである（クラスI推奨.エビデンスレベルクラスB）
2.脳卒中リスクの高い患者において.インフルエンザワクチンの年次接種は脳卒中リスクの低減に有効である（クラスIIa推奨.エビデンスのレベルB）。
心血管系疾患のない患者では.血清高感度CRP（hs-CRP）やリポ蛋白関連ホスホリパーゼA2などの炎症マーカーを使用して.脳卒中リスクの上昇を確認することが考えられるが.日常臨床における有効性は知られていない；（クラスIIb推奨.証拠レベルクラスB）。
4.hs-CRPが2.0mg/dLを超える患者において.脳卒中リスク低減のためにスタチンを考慮することができる；（クラスIIb推奨.エビデンスレベル：B）
5.脳卒中予防の方法として.慢性感染症の治療に抗生物質は推奨されない；（クラスIII推奨.証拠レベルクラスA）
V. 抗血小板薬とアスピリン。
1.心血管疾患（脳卒中を含むが.それに限らない）の予防にアスピリンを使用することは妥当であり.高リスクの患者（10年リスク10％以上）では.治療によるリスクをはるかに上回る利益がある；（クラスIIa勧告.証拠レベルクラスA）。
2.アスピリン（81mg/日または100mg/隔日）は.糖尿病患者を含む女性の脳卒中初回予防に.有益性が危険性をはるかに上回る場合に使用できる；（クラスIIa推奨.証拠レベルクラスB）。
3.慢性腎臓病（糸球体濾過量＜45ml/min/1.732m2）患者の初発脳卒中予防にアスピリンを考慮してもよい（クラスIIb勧告.証拠レベルクラスC）。 この勧告は.重度の腎疾患（ステージ4および5.糸球体率濾過量<30 ml/min/1.732m2）には適用されません。
4.シロスタゾールは.末梢動脈疾患患者の初回脳卒中予防に妥当である；（クラスIIb推奨.エビデンスレベルB）。
5.アスピリンは低リスク者の初回脳卒中予防に有効ではない（クラスIII推奨.エビデンスレベルA）。
6.アスピリンは.糖尿病で他の危険因子がない患者の初発脳卒中予防には有効ではない（クラスIII推奨.エビデンスレベルクラスA）
7.無症候性（足関節腕圧指標≦0.99）末梢動脈疾患を有する糖尿病患者において.アスピリンは初発脳卒中予防に有効ではない（クラスIII推奨.証拠レベルクラスB）。
8.その他の特殊な状況（心房細動.頸動脈狭窄症など）におけるアスピリンの使用については.本論文の関連項目で述べたとおりである。
9.関連する臨床試験がないため.アスピリンとシロスタゾール以外の抗血小板剤は.脳卒中の初回予防に推奨されない；（クラスIII推奨.証拠レベルクラスC）。
VI.救急外来における脳卒中の一次予防について
1.EDにおける禁煙プログラムおよび介入が推奨される；（クラスI推奨.エビデンスレベルクラスB）
2.救急外来での心房細動の確認と抗凝固療法の評価が推奨される（クラスI推奨.エビデンスレベルB）
3.救急外来で高血圧のスクリーニングを行うことは妥当である；（クラスIIa推奨.証拠レベルクラスC）。
4.患者が薬物またはアルコール乱用の問題を抱えていることが判明した場合.適切な治療処置を紹介することは妥当である；（クラスIIaの勧告；証拠レベルC）。
5.救急室内での糖尿病.ライフスタイル（肥満.アルコール/物質乱用.座りがちなパターン）に対するスクリーニング.簡単な介入.治療の有効性は確立されていない；（クラスIIb推奨.証拠レベル：C）
VII. 予防医療サービス
適切なプログラムの実施により.脳卒中発症リスクのある患者を体系的に特定し.治療することは妥当である（クラスIIa勧告.証拠レベルクラスA）。