浸潤性膀胱癌という用語は通常.膀胱の固有筋層以上に浸潤深達度のある膀胱癌を指すのに用いられる。 T2-T4期の膀胱腫瘍を含む2002年のAJCC TNM病期分類によると.初めて診断された膀胱腫瘍全体の約20％を占めるが.初診の非浸潤性膀胱癌の約15％～20％は浸潤性膀胱癌に進行する。 現在.MIBC治療のゴールドスタンダードは根治的膀胱全摘除術である。
しかし.根治的膀胱全摘術にはまだいくつかの大きな問題がある。
1.膀胱は尿を貯め.空にする役割を担う臓器であり.その機能は他の人間の組織や臓器では代替できない。
2.根治的膀胱摘出術は.より複雑な手技と術後合併症（周術期死亡率1.5～4.2％.合併症発生率58～67％）を伴う大手術であり.すべての患者が耐えられるものではない。
4.術式にかかわらず.根治的膀胱摘出術を受けた患者の大多数は性機能に影響を及ぼす。
これらの問題にはどのように対処すればよいのでしょうか？
外科的外傷を減らし.全体的に包括的な治療を行うことは実現可能なアプローチである！ 腫瘍は全身疾患である」という考え方が.より多くの研究によって確認され.より多くの人々に理解されるにつれて.MIBCにおける統合治療（手術と放射線治療.標的治療.免疫療法などの併用）の使用が増加している。
浸潤性膀胱癌の治療において.膀胱温存を伴う単一の治療法であるTURBT.放射線療法.化学療法を単独で行うことの有効性は満足できるものではない。 根治的膀胱切除術を行った場合.患者の全5年生存率は54.5〜68％.10年生存率は66％である。 しかし.その代償は膀胱を失うことである。 利用可能なデータによると.この患者群に対して放射線療法および/または化学療法をベースとした併用療法を行うと.膀胱が温存されるだけでなく.5年生存率が40％から60％になり.膀胱が温存され.QOLが改善し.腫瘍が再発しても救済手術の機会が得られるという利点がある。
放射線療法と化学療法を単独で行うことは推奨されない。
1.根治的TURBTと放射線療法・化学療法の併用：
現在.この治療法は欧米ではより成熟しており.共通する特徴は以下の通りである：
（1）まずTURBTを行い.腫瘍を最大限に切除して病期分類を明確にする；
（2）放射線療法と化学療法を同時に行い.化学療法のレジメンはシスプラチン（DDP）との併用療法が主に選択される；
（3）放射線化学療法と化学療法を併用する。 br /＞ （3）放射線療法後に膀胱鏡検査で治療効果を評価し.不成功の場合は根治的膀胱摘出術に切り替える。 MGH, パリ大学などの複数の研究により.MIBCに対する根治的TURBtとシスプラチンベースの放射線治療を併用した場合の5年全生存率は60%で.ゴールドスタンダードと同程度であり.膀胱温存の成功率は50%に近いことが判明している。
化学療法を併用した根治的TURBtや放射線療法を併用した根治的TURBtは.放射線療法と化学療法を同時に行うよりも効果が低い。 ある研究では.根治的TURBt後に化学療法（MMC+5-FU）と放射線療法を併用し.術後補助化学療法のみを対照群として観察したところ.前者の2年局所無再発生存率は対照群よりも有意に高かった（67% vs 54
2.
2.膀胱部分切除術に基づく包括的治療：
膀胱部分切除術は1950年代からMIBCの治療に広く用いられており.TURと比較すると腫瘍の全切除とリンパ節郭清の利点があり.根治的膀胱全摘除術と比較すると.膀胱の機能温存.QOLの向上.手術リスクと合併症発生率の低下などの利点がある。 膀胱部分切除単独手術の利点 膀胱部分切除単独術の全体的な予後は.根治的膀胱全摘除術と同様である。
膀胱部分切除術の利点は.正常な膀胱と正常な排尿機能の温存.男性では勃起機能の温存.QOLの向上.手術時間の短縮.手術合併症とリスクの減少である。 欠点は局所再発率が高いことである。 文献によれば.再発率は19-78％に達する。 現在.国際的には根治的TURBtに基づく包括的治療がより普及しており.膀胱部分切除に基づく包括的治療に関する研究は比較的少なく.われわれのチームもこの分野で少し研究を行ったことがある。 我々の研究では.放射線治療を併用した膀胱部分切除術の5年生存率は.根治的膀胱切除術の症例と同様であった。 しかし.われわれの組み入れ基準が広かったため.再発率は60％と高かった。
手術適応の問題点
浸潤性膀胱がんではリンパ節転移の割合が高いことから.膀胱温存療法を考慮する患者は腫瘍の性質や浸潤の深さを総合的に判断して慎重に選択する必要があり.術後の放射線療法や化学療法を補う膀胱温存手術の正しい選択と術後の綿密な経過観察が必要である。
根治的膀胱全摘除術と同程度の腫瘍制御効果が得られる単一のアプローチは示されていない。 現在.浸潤性膀胱癌に対する膀胱温存療法は.医学的に根治的手術に耐えられない患者.十分に説明された臨床試験に自ら進んで参加する患者.あるいは十分な説明を受けた上で根治的膀胱全摘除術を希望しない患者にのみ適応されている。 また.膀胱頂点および/または前壁に位置し.膀胱頸部から離れた単発の原発性小腫瘍で.切除面基部および断端の生検が陰性であり.Tisおよび表在性腫瘍の既往を除く臨床病期がT2-3で.関連する上部尿路合併症がない場合にのみ適応となる。
まとめ
今回のデータを総合すると.膀胱温存を伴う包括的治療を受けたMIBC患者の5年全生存率は45％～73％.10年全生存率は29％～49％であり.これは文献で報告されているゴールドスタンダードの長期予後と同様である。 さらに.これらの症例の50％以上で膀胱温存が達成され.予後を損なうことなくQOLを有意に改善し.手術や合併症のリスクを軽減することができた。 一部の患者は放射線性膀胱炎.尿管炎.消化管合併症を起こすことがあるが.大部分は軽度であり.対症療法で改善する。 また.適時発見し.直ちに根治的膀胱全摘除術を行う限り.適時の病勢進行は患者の予後に影響しない。 したがって.根治的膀胱全摘除術は依然としてMIBC治療のゴールドスタンダードであるが.包括的膀胱温存療法もMIBC治療に位置づけられるべきであると結論できる。 しかし.進行性膀胱癌患者に対しては.根治的膀胱摘除術＋骨盤リンパ節郭清＋導尿が依然として治療のゴールドスタンダードであることに留意すべきである。 膀胱温存療法を採用することは.必然的に病勢進行や転移のリスクを負うことになり.それに伴う経済的負担も大きくなるため.患者は十分な情報を得た上で.長所と短所を統合し.自らの意思で選択すべきである。