痛みは.内外の有害な刺激によって引き起こされる複雑な精神生物学的プロセスであり.特定の疾患の一般的な臨床症状である。生理的な種類の感覚と心理的な不快感情活動の両方で.しばしば内分泌.代謝.免疫または精神心理的変化を伴う。
痛み治療をいかに標準化しQOLを高めるかは.医師と薬剤師の前にある難しい問題である。
臨床的には.病因.病態.期間.治療方針の違いにより.急性痛と慢性痛に分けられる。
例えば.外傷や手術による急性外傷性疼痛は.その発症と強度が急激であることが特徴である。
外傷性整形外科の四肢手術.特に指や腕の骨折などの微細手術による再植手術において.術後鎮痛剤は骨格筋の痙攣や細い動脈を解放し.毛細血管を拡張して微小循環を改善するとともに.体内の過凝固の出現を避け.静脈血栓症の可能性を低下させ.再植手術の成功と患者の回復に資することができる。
したがって.術後鎮痛は患者に多くの利益をもたらすことは明らかである。
世界麻酔科連盟（WFSA）は.急性痛の治療に鎮痛剤のラダーを使用することを推奨している。第一段階では.強い鎮痛剤と激しい痛みに対する局所ブロックから始まるが.術後の痛みが激しく.術後の絶食が頻繁に必要なため.非経口的にしか投与できない。第二段階では.もはや強いオピオイドは必要ないかもしれないし.末梢作用薬や弱いオピオイドが鎮痛に使用でき.内服に切り替えることが可能である。
最終段階では.アスピリンなどの非オピオイド系薬剤で痛みをコントロールすることができる。
オピオイドは.経口.直腸.経皮.舌下.筋肉内.静脈内投与が可能である。
発展途上国での術後鎮痛には.依然として筋肉内注射が一般的な選択である。
しかし.推奨される標準的な投与量は.一部の患者にしか最適ではなく.保守的な投与では多くの患者が十分な鎮痛を得られないままである。
筋肉内注射は一般に安全とされているが.呼吸停止.呼吸異常.酸素飽和度の低下の発現が他の投与方法より重篤となる場合がある。
安定した血中濃度の発現が困難であること.注射部位の疼痛.作用発現の遅さなどは.筋肉内注射の欠点であり.特に小児では受け入れがたいものである。
静脈内注射は.蘇生装置と職員が利用できる場合にのみ行うべきである。
非ステロイド性抗炎症薬やその他の薬剤は.通常の経路で投与することも可能である。
これらは主に術後鎮痛の後期に使用され.オピオイドの使用量とその副作用を軽減するために使用される。
キシラクタム系の非ステロイド薬であるクロノキシカムは.様々な術後鎮痛剤において.オピオイドと同等以上の鎮痛効果を示している。
半減期が短い1ornoxicamは.特に静脈内投与において.術後鎮痛に迅速かつ安定した鎮痛効果を発揮する。
完了した薬力学的試験と合わせて.次の投与法が推奨される：初回負荷量のクロノキシカムに続いて.クロノキシカム0.4mg-2ml-1-h-1を48時間持続静脈内鎮痛する。
モルヒネ.フェンタニル.レボブピバカインを用いた硬膜外単独（EA）鎮痛法.硬膜外鎮痛ポンプ（PCEA）鎮痛法.静脈内鎮痛ポンプ（PCVA）鎮痛法などの異なる術後鎮痛法は.満足できる結果を得ています。
EA術後鎮痛はPCAポンプ鎮痛より副作用が多く.鎮痛時間が短いですが費用は安く済みます。
費が高くなる。
したがって.鎮痛方法の臨床的選択は.手術部位.患者の身体状況.経済的条件に基づいて行う必要がある。
レボブピバカインは.術後鎮痛に最も広く使用されている局所麻酔薬です。
ロピバカインは術後鎮痛に使用されることが多くなってきており.運動神経への影響はより軽度であると考えられる。
局所麻酔のテクニック
さまざまな局所麻酔法が術後鎮痛に使用されることがある。
長時間作用型の局所麻酔薬は.術後の鎮痛を長持ちさせることができる。
骨間溝腕神経叢ブロックは12～24時間.肋間神経ブロックは胸部および上腹部の手術後6～12時間.十分な鎮痛を維持します。
局所麻酔薬の胸腔注入管は.胸部の片側鎮痛をもたらすことができます。
腋窩鞘.大腿鞘.坐骨神経への局所麻酔薬の投入も.手術の関連部位での鎮痛や交感神経ブロックに使用されています。
慢性疼痛と慢性整形外科的疼痛の定義
整形外科的慢性疼痛には.変形性関節症.関節リウマチ.脊柱管狭窄症.骨粗鬆症などによる慢性疼痛が含まれる。
慢性疼痛治療の原則
治療の目的は.痛みを軽減し.機能を改善し.QOLを向上させることである。
慢性疼痛は.薬理学的治療と非薬理学的治療を組み合わせて治療する必要があります。
非薬物療法には.理学療法（運動プログラム）.鍼治療.温熱・冷熱療法.心理療法.皮膚や末梢神経の電気神経刺激.脊髄や脳深部の電気刺激.神経ブロック療法.神経破壊療法などがあります。
薬理学的治療には.非ステロイド性抗炎症薬.オピオイド.局所麻酔薬.抗うつ薬.興奮性アミノ酸受容体に作用する薬.α2アドレナリン受容体作動薬.ホルモン剤などがある。
整形外科的慢性疼痛に対する薬理学的治療
非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)
現在では.COXlは構造型だけでなく.炎症に関与して炎症を悪化させる作用を持つ誘導型酵素であり.COX2は生理的には腎臓.消化管.脳などに存在することから.誘導型だけでなく構造型酵素でもあると考えられています。
COXl阻害剤は.抗炎症.鎮痛.解熱作用を介するが.胃腸反応.腎障害.血小板凝集抑制も引き起こす。COX2阻害剤も同様の治療効果を持ち.サイトカイン産生を阻害する。
COX2阻害薬はプロスタサイクリンの産生が低下するため.心筋虚血性合併症を引き起こす可能性がある。
3.5-5.5の高脂質-高水溶性で.高い蛋白結合率（90-95％以上）.数mg（clonoxicam）から0.8g（salicylic
acid）の用量と異なる薬物動態パラメータを持っています。
酸性のNSAIDsは血管内皮を開き.腸.腎臓.骨髄に高濃度で存在し.特に酸性環境（炎症組織.上部消化管.腎集合管）において.上記臓器における副作用の優位性を説明する。
上気道の慢性炎症は.粘膜への薬剤の蓄積を招き.アスピリン喘息の原因となる。
酸性の薬剤は4つに分類される。
低強度.短半減期.例えばイブプロフェンのような.エピソード性の軽い炎症性疼痛用
;
強度が高く.半減期が短い.ジクロフェナク.クロノキシカム.ケトロラク.インドメタシンなど.急性痛や慢性痛の勃発に用いる。
ケトロラクとクロノキシカムは.注射してもよい。
中程度の強さ.中程度の半減期.例えばナプロキセンなど。
高強度.長半減期.例えばシクロスポリン。腸管循環性が高く.半減期は数日で.慢性疼痛に用いられるが.胃腸の副作用が大きい。
アセトアミノフェンは.末梢および脊髄のプロスタグランジン放出を抑制し.セロトニンにある程度の影響を与え.脊髄鎮痛作用を発揮する。
また.アセトアミノフェンと他のNSAIDsは中枢性の一酸化窒素（NO）産生を抑制するが.COX3アイソザイムを阻害するのはアセトアミノフェンのみである。
アセトアミノフェンは血液脳関門を容易に通過するため.中枢と末梢の両方に作用する。
重篤な副作用はまれであるが.肝毒性を引き起こす可能性がある。
アセトアミノフェンは経口.直腸.静脈内投与が可能である。
投与量：単剤での鎮痛には1g/6h；肝不全や酵素P-450誘導剤（抗けいれん剤など）との併用では1日4gを超えてはならない；NSAIDsとの併用では1日4gを超えてはならない；直腸投与では吸収が遅く.不安定なので.最初の投与は2g以上.その後1g/4hとするのが望ましい。
アセトアミノフェン＋NSAIDs.アセトアミノフェン＋コデインともに鎮痛効果が早く.持続時間が長く.副作用の軽減が認められたが.アセトアミノフェン＋トラマドールでは鎮痛効果は高く.副作用の軽減はそれほど顕著でないとのこと。
オピオイドの長期投与は.疼痛促進システムNMDA-NO-COXを活性化し.鎮痛効果を低下させるが.NSAIDs.NMDA阻害剤.オピオイドの組み合わせは.耐性が低く.鎮痛効果を増強するようである。
オピオイド
現在では.オピオイドは中等度から重度の痛みの初期段階にも使用されるべきであると提唱されている。
オピオイドは受容体に対して異なるアゴニスト作用と親和性を持ち.疼痛に最も関連するのはmu受容体で.キャップ作用はない。
慢性疼痛患者にはオピオイド耐性が生じることがあるが.オピオイド中毒が生じることはほとんどない。
オピオイドの分類
オピオイドはその強さによって弱オピオイド（受容体への不飽和結合）と強オピオイドに.また受容体の作用の種類によってアゴニスト.部分アゴニスト.アゴニスト拮抗薬.アンタゴニストに分類される。
最近の研究では.がん以外の慢性疼痛に使用される強オピオイドは.急激な耐性や精神依存を生じることなく.痛みを軽減し.機能を改善できることが示されています。
中国の非がん性疼痛に対するオピオイド使用のガイドラインでは.適応症として.中等度から重度の疼痛.非がん性疼痛の確定診断.特に疼痛の病的原因の特定と傷害性か神経原性かの確認.40歳以上.NSAIDsや弱オピオイドが無効な場合や理学療法などの併用療法が無効な場合に強オピオイドが必要.としています。
投与前に患者の身体的.心理的状態を評価し.患者はインフォームド・コンセントに署名しなければならない。
副作用は.便秘が終生耐えられないこと.瞳孔の収縮が長期間耐えられないことを除き.すべて1～2週間以内に耐容性が確認された。
主な副作用の治療法
悪心・嘔吐：短期間の忍容性のある副作用である。
第一選択薬はガストログルカン
l0mg
3-4
回/日であるが.トラマドールなどの薬剤による吐き気・嘔吐には効果が低い。
その他の第一選択制吐剤としては.ハロペリドール5mg/日.ただし2.5～5mg/日で錐体外路症状が出るとの報告がある；5-HT：受容体に作用するエンダンセロン8mg.2～3回/日.グラスネビン3mg/日；制吐効果がよく.他の制吐剤と相乗効果のあるデキサメサゾン5-0mg.l～2回/日など。
クロルプロマジン
1回5～l0mg.緩徐な鎮静.制吐効果は良好であるが.低血圧や過度の鎮静を招くことがあるのが欠点である。
重症の場合は.ナロキソン1回0.1～0.2mgを使用して.8回/分以上の呼吸に回復させる。
効果がない場合は.2.0mg
まで増量し.4～6
時間かけて反復投与する。
カフェイン.デキストロアンフェタミン.メチルフェニデート等の中枢神経刺激剤を使用すると.軽度の鎮静が得られることがある。
便秘：オピオイドの持続的な合併症で.治療には食物繊維など腸の動きを促進する食品の増量.センナ.フルーツガイド.硫酸マグネシウム.マンニトールなどの緩下剤.ナロキソンやノルエチンドロンの経口投与などがある。
便秘はオピオイドの中枢作用に関連し.かつ消化管内の濃度に依存するため.非経口製剤（フェンタニル経皮パッチなど）ではその発生率が著しく低くなる。
低分子量（334）.高い脂質溶解性（脂質-水分配係数814）.水溶性.皮膚刺激や皮膚代謝がなく.完全な経皮吸収が可能である。
また.血漿蛋白結合率が高く（モルヒネの40％に対し84％）.組織内分布容積が大きい（200L）のが特徴である。
Doregisは.慢性の中等度から重度の疼痛に最適な経皮的フェンタニル投与システムである。
フェンタニル経皮吸収パッチは.消化管や肝の初回通過効果を伴わずに血液脳関門を容易に通過するため.強い鎮痛作用と低い消化管内副作用が得られる。
代謝物には薬理活性がなく.肝機能障害や腎機能障害のある患者にも使用できる。
ヒスタミン遊離はほとんどなく.徐脈の発現率も低く.臨床的に重要ではない。
その他の鎮痛薬
抗うつ薬：抗うつ薬は腰痛.関節痛などに使用される。持続的な進行性疼痛.断裂
痛.侵害受容性過敏症にも同様に有効であるが.痛みが完全に消失することは少なく.強い副作用が主な欠点である。
鎮痛作用は.鎮静.抗不安.筋弛緩.睡眠回復を伴う。
抗不安薬：ジアゼパム.スレザピン.クロニジンなどは脳の辺縁系にある条件受容体に結合し.クロライドチャネルを開き.GABA受容体を作動させ.鎮静.催眠.抗不安.筋弛緩.抗痙攣の作用を発揮する。
投与量により.抗不安作用-健忘作用-鎮静作用-催眠作用の順で作用する。
トラマドール：mu受容体に対する親和性がモルヒネに対してl/6000の弱いオピオイド受容体アゴニストで.中枢の5-ヒドロキシトリプタミンとノルエピネフリンの放出と再吸収を抑制し.痛みの下流伝達の中枢抑制も強化する。
この2つのメカニズムにより.モノアミンに由来するミューレセプターの呼吸抑制に拮抗する作用が加わるが.腎不全の患者ではやはり呼吸抑制に注意する必要がある。
低耐容性.低依存性.低血漿蛋白結合率（20％）.最小限の心血管系抑制.括約筋効果なし.便秘や尿閉なし.胆道痙攣や膵臓痙攣なし。
主な副作用は悪心・嘔吐ですが.少量（25mg.2回/日）から開始し.最大400mg/日まで徐々に増量すれば.悪心・嘔吐.頭痛.眠気の副作用は著しく軽減されます。
ケタミン：作用機序は.NMDA受容体への非競合的結合.オピオイド受容体作用.ニコチン作用.トキソパミン作用などである。
痛みを引き起こす神経や軟部組織の損傷は.部分的には興奮性アミノ酸（NMDA）受容体の作動によって中枢神経の感作を引き起こす。
現在利用可能なNMDA受容体拮抗薬は.アザメトニウム.アマンタジン.デキストロポキシフェン.メマンチンの4種類と.メタドン.デキストロポキシフェン（以下.デキストロポキシ）の3つのオピオイドのみ7種類である。
dextropoxyphene).ケトベミドン。
少量のケタミンを全身または脊椎管に使用する強オピオイドまたは局所麻酔薬と併用すると.超鎮痛作用がある。
鎮痛効果は.末梢神経の圧迫や損傷がある場合に
特に優れている。
非競合的NMDA受容体拮抗薬であるMK-801は.オピオイド耐性と依存性を軽減するが.オピオイドの抗侵害作用には影響を与えない。
α2-アドレナリン受容体作動薬：α2受容体の活性化は.中枢および末梢のノルエピネフリン放出を抑制し.傷害伝導を減少させ.体温および運動行動を調節する。
コリスチンは経口.筋肉内または局所注射による急性および慢性疼痛治療に広く使用されており.中枢と末梢の両方で局所麻酔薬およびオピオイドとの相乗鎮痛効果があり.オピオイド耐性慢性疼痛に対して使用されている。
の鎮痛効果を発揮する。
カルシトニン：顕著な鎮痛効果を有する。
その作用機序はよく分かっておらず.下流の疼痛感覚制御経路の調節に関連している可能性がある。
カルシトニンは.骨粗鬆症の治療だけでなく.幻肢痛や.複合性局所疼痛症候群（CRPS）にも使用されている。
ホルモン類
ホルモン剤の適応症は.がん性疼痛.特に骨転移性疼痛.特定の骨.関節.筋肉.靭帯.筋膜の急性炎症反応による疼痛などです。
禁忌は.骨粗鬆症.骨折や外傷の修復.糖尿病.高血圧症.活動性消化性潰瘍.感染症などです。
患者の実情に応じて薬剤を組み合わせて服用し.積極的に原因療法を行うことで.効果を高め.副作用を軽減させることが可能である。
整形外科的な痛みの管理をアロパシー的な治療と考える学者もおり.症状を覆い隠し.治療を遅らせる疑いがある。
結論として
整形外科的な痛みの治療は.整形外科学.麻酔学.薬学など多くの分野が関わっています。
痛みの原因や様々な痛み治療のメリット・デメリットをよく分析してこそ.整形外科的な痛みを安全かつ効果的に治療することができるのです。