I. 中国の糖尿病患者の半数以上は過体重または肥満である
調査によると.中国における2型糖尿病の有病率は1980年代から現在に至るまで上昇を続けています。
図1.中国における糖尿病の有病率（1980年〜2013年
中国2型糖尿病ガイドライン2013年版では.中国人は白人に比べて肥満度が低く.体脂肪の分布が腹腔内に蓄積しやすいため腹部肥満になりやすいと記載されています。 (中国2型糖尿病予防管理指針2013年版では.全身性肥満：BMI≧28kg/m2.腹部肥満：ウエスト周囲径が男性90cm以上.女性85cm以上と定義されています)。
第二に.糖尿病は肥満から始まり.肥満で終わります。
2013年にJAMAに発表された研究によると.中国ではBMIが上昇すると.それに伴い糖尿病の有病率が上昇することがわかりました。
図2 肥満は糖尿病の有病率と正の相関がある
また.ウエスト周囲径の増大はインスリン抵抗性と有意に関連していた。中国の高齢者3,381人を対象とした調査では.腹部肥満の人は非腹部肥満の人に比べて糖尿病の有病率が有意に高いことが判明した。 しかし.発症率だけでなく.肥満の2型糖尿病患者が血糖コントロール基準を満たすことはより困難です。
体重コントロールが血糖値目標値の達成に有効であることは.多くの研究で示されている
解析の結果.5kgの体重減少の効果は.FDAが承認した経口血糖降下剤と同等であることが示されました。
図3.10件の研究を対象としたシステマティックレビュー
ジョスリン糖尿病センターが開始した12週間の集学的プロジェクト「WhyWAIT」では.管理目標としての体重コントロールは.従来のHbA1cベースの目標よりも.患者の血糖コントロール.医療費削減.QOLの向上に有効であることが示された。
表1.2つの糖尿病管理モデルの比較
2013年のCDS Guidelines for Prevention and Control of Diabetes in Chinaでは.肥満は2型糖尿病および心血管疾患の発症リスク上昇と有意に関連し.2型糖尿病の包括的治療戦略には体重管理を含めるべきと記載されており.2016年のAACE Guidelines for Management of Diabetesでも合併症を中心に過体重/肥満患者の管理を推奨しています。
図4.2016年AACEガイドライン推奨管理ステップ
IV.体重コントロールのためのいくつかのアプローチ
1.ライフスタイルは.やるより知る方が簡単だ
生活習慣の改善により.睡眠時無呼吸症候群の改善.糖尿病の緩和.疾患活動性の低下が顕著になることが研究で明らかになっています。 ダイエットの基本手段は食事と運動ですが.ほとんどの患者さんはそれを守ることが困難です。
2.安全性と有効性を両立させた薬物療法
表2 中国2型糖尿病予防・治療ガイドライン2013年版における一般的に使用される経口薬の血糖値低下・体重減少の有効性
(1)メトホルミン
中国糖尿病予防管理指針2013年版では.メトホルミンは体重や糖尿病リスクを増加させることなくHbA1cを低下させる効果があると記載されています。 また.メタアナリシスでは.メトホルミンとインスリンの併用は.インスリン単独に比べ.血糖降下.体重減少.インスリン投与量の節約に有効であることが示されました。 中国の専門家のコンセンサスでは.インスリンとメトホルミンの併用も推奨されています。両者の併用は.血糖コントロールをさらに改善し.インスリン投与量を減らすとともに.インスリン療法による体重増加を抑制することができます。
(2) α-グルコシダーゼ阻害剤
MARCH試験では.アカルボースとメトホルミンの体重コントロール効果を比較し.24週間および48週間の治療後.両群間に有意差が認められ.アカルボースの方がメトホルミンより体重減少効果が高いことが示された。
図5 アカルボースはメトホルミンを上回る体重減少効果を示す
他の研究でも同様に.アカルボース100mgが中国の2型糖尿病患者において体重を有意に減少させたことが示されています。
(3) GLP-1受容体作動薬
これらの薬剤は.脳に作用して満腹感を促進し.食欲を減退させ.エネルギー消費を促進し.脂肪合成を抑制する。また.迷走神経経路を通じて胃に作用し.胃の排出を遅くする。 リラグルチドは.長期間の臨床試験により.体重やウエスト周囲径を減少させながら糖質を「コントロール」する高い効果を発揮することが明らかになっています。
図6.リラグルチド使用2年後の結果
(4) SGLT2阻害剤
SGLT2阻害剤は.24週間の無作為化二重盲検比較試験で.初期単剤での血糖降下と体重減少に有効であることが示され.2016年のADA糖尿病管理医療基準では.新たに肥満の項目が加えられ.オルリスタットが肥満の薬理管理薬として初めて使用可能となった。 1年間の試験の結果.オルリスタットとメトホルミンの併用は.メトホルミン単独よりも患者の体格.HbA1c.FBGの減少に効果があり.相乗的な血糖降下作用が良好であることが示された。
表3 オルリスタット＋メトホルミンとプラセボ＋メトホルミンの血糖値および体重コントロールの比較効果
3.肥満手術の厳密な適応について
2016 AACE/ACE Clinical Practice Guidelines for Integrated Management of Obese Patientsでは.生活の質が大きく損なわれている患者さんや.BMIが30kg/㎡～34.9kg/㎡で糖尿病やメタボリック症候群を併発している患者さんは.本人が希望すれば肥満手術を検討してもよいと推奨しています。 STAMPED試験では2型糖尿病の患者150人を2グループに無作為化して実施しました。 集中薬物療法単独と集中薬物療法＋肥満手術で.血糖値と体重の減少に有効であることが示された。
おわりに
糖尿病の有病率は増加しており.肥満と糖尿病は相互に影響し合い.密接な関係にあります。 糖尿病の治療には.血糖値の目標値をクリアしながら体重をコントロールすることが不可欠なのです