自然流産とは.胚が妊娠28週目以前に発育を停止するか.自然に子宮から排出されることです。 自然流産が3回以上ある場合は.再発流産となります。 妊娠12週以前に起こる流産を早期流産.妊娠12週以降に起こる流産を後期流産と呼びます。
自然流産の原因は複雑で.以下のようなものがあります。
子宮の解剖学的異常.遺伝的要因.内分泌疾患.感染症など。 近年の生殖免疫学の急速な発展により.過去の原因不明の再発流産の多くが免疫異常によるものであることが明らかになってきた。 また.最近の臨床観察から.血栓症予備軍も流産の再発につながることが分かってきました。 流産を繰り返すと.経済的.肉体的.精神的に大きな打撃を受けるだけでなく.結婚や家族の安定が揺らぐことも少なくありません。
流産の回数が増えると.症状が重くなり.流産の再発が多くなります。
例えば.流産歴が1回の方は.再発率が25％です。
流産歴2回の場合.30％。
流産歴3回の場合.35％。
4回以上の流産歴がある場合の再発率は50％以上です。 不育症の原因を区別する特定の臨床症状がないことから.原因を特定し.的を射た治療を行うためには.徹底的かつ体系的な検査が必要となる場合が多いのです。
I. 免疫系疾患は最も一般的な疾患である
不育症の60％以上は免疫異常が原因です。 生殖免疫検査法が開発される以前は.これらの女性は病院ではほとんど「異常なし」とされ.それなりの治療を受けられませんでした。 この分野の最近の進展により.免疫性流産には.同種免疫異常と自己免疫異常があり.前者は夫婦の白血球抗原の適合性が高く.受胎後に母体が胚を守る「閉鎖抗体」を作れず.胚が母体の免疫細胞に攻撃されて停止することが原因であることが分かってきた。 これは.夫のリンパ球で積極的に免疫し.妻に閉鎖抗体を作らせることで治療します。 後者の場合.患者自身の免疫システムが乱れ.自身の組織や臓器に対するさまざまな抗体が作られ.それが胚の組織や胚に栄養を与える胎盤細胞も破壊し.胚を死に至らしめることがあるのです。 治療には.副腎皮質ステロイドや免疫グロブリンが使用されます。 これらの患者さんの治療成功率は.現在90％以上となっています。 10回以上の連続流産を経験した患者さんの治療にも成功しています。
遺伝的な要因は治療できない
遺伝的要因による流産には.夫婦の染色体異常.胎児の染色体異常.遺伝子の異常などがあります。
1.夫婦の染色体異常は習慣流産の5〜8％程度に過ぎませんが.まだ有効な治療法がないため.再発率が非常に高く.妊娠に成功するのは20％程度で.その半数は両親の染色体異常を受け継いだ子孫となります。 一般的な染色体異常には.均衡転座や逆位が含まれます。 バランス型転座を有する患者では.最大で6回の連続流産を経験した例がある。 しかし.これらの患者さんは.免疫障害を併発している可能性があり.正常な胎児が失われないように.これらの検査を行う必要があることに留意する必要があります。
胎児染色体異常は.受精後の分裂の過程で受精卵の染色体に生じたエラーによって引き起こされます。 不育症（初回流産）の胚の大部分は染色体異常であることが報告されています。
3.遺伝子異常の診断が難しくなっているのが現状です。
内分泌疾患は標的治療がある
流産を引き起こす内分泌異常には.婦人科的内分泌異常と体内内分泌異常がある。
1.婦人科内分泌異常症。
一般的なものは.黄体機能不全.高プロラクチン血症.多嚢胞性卵巣症候群などです。 黄体機能不全の女性では.妊娠後.卵巣が胎盤細胞の正常な発育をサポートするのに十分なプロゲステロンを分泌できず.胚に十分な栄養が届かずに死んでしまいます。 妊娠後の血中プロゲステロン濃度に応じて.投与量や治療経過を調整することができます。 プロラクチンが高値になると.ほとんどの場合.無排卵や不妊になり.妊娠しても流産する可能性が高いため.目的に応じた治療や妊孕性温存が必要になります。 また.多嚢胞性卵巣症候群は不妊や流産の原因となることが多く.これらの女性には妊娠後の積極的な不妊治療が欠かせません。 そのような方が.苦労して妊娠しても.妊孕性温存の問題を放置したために流産し.その後.治療を重ねても再び妊娠できないケースがあります。
2.内科における内分泌異常。
主に糖尿病の女性.甲状腺機能異常（甲状腺機能亢進症.甲状腺機能低下症を含む）の女性。 すでにこれらの疾患が見つかっている場合は.流産を避けるために.安定するまで治療を受けてから妊娠を検討する必要があります。 一方.流産を繰り返す女性は.診断の見落としを防ぐために.このスクリーニングを受ける必要があります。
IV.不育症の遅発性発症
子宮の解剖学的異常により.約10～15％の確率で流産を繰り返しますが.ほとんどの場合.流産の時期が遅く.流産時に胚が生きていることが特徴です。 一般的な原因としては.子宮頸管機能不全.子宮の発育異常（縦長の子宮.単角子宮.双角子宮.鞍型子宮など）.子宮筋腫や腺筋腫.子宮の癒着などが挙げられます。 診断は.超音波検査.子宮卵管造影検査.子宮鏡検査.腹腔鏡検査で行います。 治療は.原因に応じて外科的矯正.子宮鏡手術.妊娠後の子宮頸管クラージュによります。
V. 感染は一般的であり.不定型である。
不育症の患者さんでは.マイコプラズマ・ソリウムやクラミジア.細菌性膣炎.カンジダ膣炎.白血球増加.膣分泌物の清潔度不良など生殖管の各種感染症の陽性率が約50％と高く.このような患者さんには「不育症」の治療が有効です。 しかし.これらの感染症が必ずしも流産を繰り返す原因とは限りません。それでも.これらの女性を除外して.再び妊娠する前に治療する必要があります。
血栓症になる前の状態を考慮する必要があります。
女性の中には.先天性または後天性の血液凝固機構の障害により.血液が早く固まるプロトロンボティクス状態と呼ばれる方がいます。 通常.血管に血栓ができることはありませんが.妊娠後.これらの女性は胎盤の血管に血栓ができ.胎盤への血液循環が阻害され.胚が虚血で死亡することがあるのです。 以前は.このような状態による再発流産には十分な注意が払われていませんでした。 最近の研究では.原因不明の再発流産の多くは.血栓症予備軍であることが判明し.抗凝固療法が有効であることが分かってきました。