変形性股関節症は股関節の一般的な病気の一つで.関節リウマチ.大腿骨頭虚血壊死症.強直性脊椎炎などがあり.特に関節リウマチ.大腿骨頭虚血壊死症は末期になると.ほとんどが両側の股関節の線維性・骨性拘縮杏縮と痛みを伴い.患者の生活や仕事に深刻な影響を及ぼし.自分の生活すらままならない。 人工股関節置換術は.股関節疾患治療のための整形外科手術としては成熟しており.満足のいくものである。 しかし.両股関節同時発症で.歩行や日常生活に深刻な影響を及ぼす患者もおり.片側人工股関節全置換術後の関節機能のリハビリが非常に困難であることを考慮し.2002年4月から2006年12月まで.両股関節病変による明らかな疼痛と歩行困難のある患者18例に対して.両股関節同時人工股関節全置換術を行い.手術の有効性を以下のように報告した。 以下のように報告されている。 1.臨床情報1.1一般情報：このグループは18例（36股関節）.男性12例.女性6例。 8例に飲酒歴があり.6例にホルモン使用歴があり.2例に関節リウマチ.強直性脊椎炎から両側股関節強直症1例.1例に明らかな原因が見つからない。 いずれも術前は股関節に明らかな痛みがあり.歩行に支障をきたし.仕事や日常生活に重大な影響を及ぼすなど.活動が制限されていた。 手術前の両手足の長さの差は1,2-4,5cm.ハリススコアの平均は42,3点（33-59点）であった。 臨床症状出現から手術までの期間は.1年以内が1例.1～2年が3例.2～3年が5例.3年以上が9例であった。 1.2術前準備：①術前のルーチンの血液ルーチン.血沈.C反射蛋白.凝固時間.尿ルーチン.血液生化学.心電図.腹部超音波.胸部レントゲン写真など.術前に600～1000mlの血液を準備する。②術前に骨盤X線フィルムの割合をチェックし.必要に応じて大腿骨上部を含む.股関節CTを二重に検査し.大腿骨頭と臼蓋の病態を十分に理解し.適切な人工関節を最初に選択する。 人工関節は最初に選択される。 人工関節置換術では.人工関節周囲の術後感染が悲惨な結果を招く可能性があるため.術前に肺感染.尿路感染.癰などの感染症や潜在的な感染巣を積極的に治療する。 術後は痰の喀出を促進するために定期的なネブライザーによる吸引を行い.尿道カテーテルはできるだけ早期に抜去する。 (4)術前2dから広域抗生剤の投与を開始し.術前1時間前に投与して術中の抗生剤濃度を維持する。 (5)糖尿病患者など感染を起こしやすい全身疾患は.術前に血糖を6～7mmol/L程度にコントロールし.術後も血糖を注意深く観察する。 1,3 手術方法：持続硬膜外麻酔または気管挿管全身麻酔を行い.90°正横位をとる。 手術は股関節後外側を切開。 大転子の頂点を目印に約12cmの弧状切開を行い.皮膚と大殿筋筋膜を切開方向に切開して梨状筋と外旋筋を露出させ.外旋筋を部分的に切断し.関節包を弧状に切開して保護する。 術中.小転子を明らかにする必要はなく.触診により温存されている大腿骨棘の長さを決定し.大腿骨頚部を切開し.大腿骨頭を除去する。 病的滑膜組織と過形成・肥大した関節包の内側を完全に除去する。 寛骨臼は臼蓋と関節包を除去せずに特殊な器具で露出させ.円靭帯の残骸のみを除去し.寛骨臼ヤスリで軟骨下骨に均一な斑点と出血が認められるまで段階的にヤスリをかけるが.15°±10°の前傾角度と45°±10°の外転角度は常に維持する。 寛骨臼ファイルの大きさより2mm大きい非セメ ンテッド人工寛骨臼を選択する。 患者が若く骨量が多い場合は.非セメント性骨長入口人工 骨頭を選択し装着し.高齢で骨量が少ない場合は.セメ ント性大腿骨ステム人工骨頭を選択し.型を試し.大腿骨頭 人工骨頭を装着する。 両側の手足の長さを調整し.股関節と膝関節を90°以上屈曲させ.内旋と外旋.伸展を45°まで脱臼せずに行った後.人工関節をリセットし.関節腔内に陰圧ドレナージチューブを内蔵し.関節包と大腿骨外側筋などを縫合し.切開創を閉鎖する。 1.4術後処置：①両下肢を外転中立位で挙上して横になり.両足に回転防止靴を履く。 術後2～4日目にドレナージチューブを抜去し.12～16日目に切開縫合糸を抜去する。 (術後1日目より大腿四頭筋と腓腹筋の等尺性ストレッチングを開始し.2日目より両下肢を外転中立位で股関節屈曲と膝関節屈曲を交互に能動的に行う。 平均して術後6～12日間は上半身を起こし.9～18日間は両下肢をベッドの端にぶら下げて運動し.12～30日間は松葉杖を使って地面に降りる補助をし.3ヶ月間は完全にしゃがんだり足を組んだりしない。 術後は止血剤を使用せず.10-14日間.血液を活性化し.血液をサラサラにする漢方薬を使用する。 仙骨部.肩甲骨.踵などの骨隆起部は.圧迫による褥瘡の発生を防ぐため.柔らかいクッションで定期的にマッサージする。 (7)喀痰の排出が困難な患者には.深吸入やネブライザーによる吸入を促し.喀痰の排出を補助する。 2.全症例の結果は.両股関節全置換術の段階で.手術時間は3,5~5,1時間.平均4,4時間。術中の出血量は600~l100ml.平均780ml。術中の輸血量は600~1000ml.平均720ml。術後2~4日後に骨盤平滑フィルムを撮影すると.人工関節が良好な位置に設置されていることがわかる（図1.図2）。 図1 両側上腕骨頭壊死の術前X線写真 図2 両側人工股関節全置換術の術後X線写真 術中の血管障害や神経障害は全例にみられず.切開創は一 期治癒した。1例は術後9日目に左下肢に深部静脈血栓症を発症したが.患肢の挙上と圧迫スト ッキング着用による抗凝固療法を2週間行った結果.腫脹は引いた。 平均21ヵ月（4～59ヵ月）の経過観察で.股関節脱臼例はなく.関節感染もなく.両下肢の長さの差は0～9mmで跛行もなかった。2例は術後3～6ヵ月で股関節に軽度の疼痛を認めたが.生化学に異常はなく.9ヵ月の経過観察で軽快した。 1例は術後3年目のX線検査で大転子上部に異所性骨化が認められたが.関節の動きに影響はなく.特別な治療は行わず経過観察とした。 関節機能のハリススコアは78～85点で.平均82点であった。 術後の経過観察X線フィルムで人工関節のゆるみは認められず.全員が日常生活と負荷の少ない仕事を再開した。 3,考察 人工股関節全置換術は.患者の痛みを和らげ.関節機能を改善する上で.その優位性が十分に証明されている。 現在.人工関節置換術は関節痛を解決し.関節機能を回復できる唯一の治療法である。 両股関節に病変がある患者の中には.両股関節同時人工股関節置換術を行う必要がある患者もいるが.段階的人工股関節置換術や異なる視点からの同時人工股関節置換術を行うべきであり.多くの人は.両股関節同時人工股関節置換術は麻酔手術のリスクを高めると考え.また.両股関節同時人工股関節置換術は患者の早期離床.早期機能訓練に影響を与えると懸念している。 海外の研究者は.両股関節同時置換術は安全であると結論付けている(1)。 最近.国内の研究者により.両股関節同時置換術は段階的置換術より優れていることが示された(2)。 3.1 症例の選択：このグループの症例はすべて両側股関節病変で.両側股関節痛を有し.活動性が明らかに制限され.仕事や生活に深刻な影響を及ぼしている患者であり.X線フィルムから両側股関節病変が類似していることが示唆され.大腿骨頭が変形し.関節腔が狭くなっているか消失しており.人工関節置換術が唯一の治療方法である。 3.2 適応と禁忌：股関節病変の多くは.比較的内科的疾患を患いやすい中高年に発生する。 THAはより成熟し標準化された手術であるが.外傷が大きいことは明らかである。 文献によると.第Ⅰ期両側股関節全置換術の塞栓症や心肺合併症による死亡率は1％で.これは片側またはスプリット両側股関節全置換術の2.5倍である(3)。 術前に.患者の全身状態.肝機能.腎機能.心肺機能. 水分・電解質バランスの総合的な評価を内科医と麻酔科医と に行い.患者が麻酔とI期両側THAに耐えられるかどうかを明 らかにすることを提案する。 両側人工関節の同時置換術は.髄内干渉が大きく.脂肪塞栓症を 誘発しやすい(4)。また.術前に患者に心肺障害がある場合.脂肪塞栓症によって患者の状 態が 悪化させる。 したがって.患者ごとにリスク予測を行 い.両側1段THAを行う場合は.次の2つの条件を 両側分割THAに変更する。 肺機能不全またはコントロールされていない肺感染症。 脾腫.腹水を伴う肝機能不全。 重度の糖尿病またはケトアシドーシスで.積極的 な内科的治療後も血糖値が15mmol/l以上である ⑤ THAを片側で行った後の手術中に.酸素分圧の低下. 血圧の低下.心拍数の持続的増加.出血の著しい増加 などの心肺機能障害が生じた場合は.もう片側の 手術を中止する。 同時に.動脈導管不全と心臓弁欠損の合併は絶対禁忌である。 3,3セメンテッドまたは非セメンテッド人工弁の使用については.学界ではいまだに論争が続いている。 われわれは.特に重度の骨粗鬆症で髄腔が広がっている高齢患者に対しては.セメント固定人工関節の使用は依然として良い方法であり.セメント固定技術をさらに向上させることが重要であると考えている。 骨質が良好な若年患者には.非セメント性の生物学的固定を用いるのが適切である。 4.手術合併症の予防と治療：深部静脈血栓症も人工股関節置換術後の合併症の一つで.文献によると40～70％.2％は重篤な肺塞栓症を起こす可能性がある(5)。 われわれのグループでは.術後に静脈血栓症を発症した患者が1名いたが.患肢の挙上.圧迫ストッキングの着用.少量のヘパリンによる抗凝固療法.患肢の能動的・受動的運動を2週間続けたところ.腫れはすぐに引いた。 この患者は痛みに敏感で.機能訓練に協力的ではなかった。 人工関節置換術を受けた患者には.術前に下肢の筋収縮運動を行うよう指導し.麻酔から覚めた後は患者が率先して筋収縮運動を行うようにすべきである。 血液循環を活性化し.うっ血を除去する漢方薬を配合した弾性ストッキングを着用することで.静脈血栓症の形成を効果的に予防することができる。 人工股関節の脱臼は.人工股関節全置換術の初期合併症である。 予防のポイント：①人工関節は正しい位置に設置する。 臼蓋人工関節は外転45±1O角.前傾15±5角.大腿人工関節は前傾5~1O角。 脱臼の発生率はこの位置が最も低い。 関節周囲の瘢痕や骨の冗長性などの硬組織を清掃し.小殿筋を保護することが重要である。 人工関節にある程度の張力をかけておく。 手術中に股関節後方の伸筋群と外転筋群を修復する。 術後は特別な人が介助し.下肢を外転中立位とし.リハビリ訓練は徐々に行い.3ヶ月間はしゃがんだり.足を組んだりする動作は行わない。 結論として.変形性股関節症に対する両側股関節全置換術は.1回の手術で2つの関節の病変を同時に解決し.関節の痛みを和らげ.術後の関節機能を著しく改善することができる。 患者のリハビリ治療の時間を節約し.術後の関節機能リハビリをより便利にするだけでなく.片側置換術の長い治療経過.患者の痛み.術後の機能運動の効果の低さを回避し.また.複数回の手術や麻酔のリスクを軽減し.患者の心理的プレッシャーや経済的負担も軽減することができる。 ただし.手術が難しく.手術適応を厳密に管理する必要がある。 また.合併症の予防と治療にも注意が必要であり.患者の詳細な評価.十分な術前準備.全身的かつ必要な補助的検査.熟練した手術手技と連携のとれたチーム.術後のリハビリテーション運動の適時的確な指導を経て.初めて満足のいく結果が得られるのである。