医療の現場には.苦もあれば喜びもある。 その過程で.心に残ってなかなか消えないエピソードがあります。 私の心に触れるかもしれないし.傷つけるかもしれない。 のどに張り付いて.話が止まらなくなるんです。 ここでは.そのいくつかを記録し.皆さんにご紹介したいと思います。 ある日.救急部の医師から連絡があり.32歳の男性患者Bさんが救急部で胸水を採取して検査したところ.結核性胸膜炎と一致したので.私の結核病棟に受け入れて入院治療をしてほしいとのことだった。 グループの先生にお願いして.入院用のベッドを手配してもらい.2日後に入院となりました。 ある日.グループの研修医から「昨日.結核性胸膜炎の患者Bが入院した」と言われ.Bに「診断用抗結核薬で治療した方がいい」と言ったが.Bは拒否した。 何？ 患者さんがあんなになるなんて……。 私は.自分で患者さんに話を聞きに行くことにしました。 しかし.2回ほど病室を訪ねたが.その患者はいなかった。 後日.主治医から.患者Bとその家族の両方に話を聞いたが.やはり抗結核治療を拒否されたと聞いた。 もしかしたら.私たち医師は.患者さんに対して明確に.徹底的に話をすることができていないのではないか.と思ったのです。 患者さんは本当にわかっていなかったのでしょうか？ なぜなら.最初は抗結核診断治療を拒否していた患者さんが.私の長所と短所を詳しく説明するのを聞いて.抗結核診断治療を受け入れるようになったケースに出会ったからです。 いや.個人的に話をする必要があったんです。 その後.再び病室に行き.今度はBとその家族（従兄弟）と一緒に.30分ほど詳しく話をした。 まず.「せっかく来てくれたのだから.私たちが責任を持って対応します」と伝えました。 私は.あなたが何に苦しんでいるのか.どう治療すればいいのか.そうしなければどんな結果になるのかを知っています。 私は自分が知っていることをあなたに伝える義務があり.あなたが私の言うことを受け入れ.私の出す治療計画に同意してくれれば.私はあなたを治療することになるのです。 問診と胸水検査を行い.当初は「結核性胸膜炎」と判断し.抗結核薬による治療が必要であると判断しました。 Bとその従兄弟が質問した：結核菌が見つかっていないのに.どうして結核性胸膜炎と診断されるのですか？ 胸水のADAの上昇だけで判断しているのでしょうか？ 1.患者が若い.2.発熱がある.3.胸水が血性でなく黄色.4.胸水が滲出液.5.単核球が90％.6.胸水ADAが90に上昇.7.中国の胸水患者の半数が結核性胸膜炎である.などの診断基準があり.胸水ADA上昇は他の項目と並び重要である.と私は答えました。 これらのことから.結核性胸膜炎の正しい診断率は少なくとも90％以上であると考えられる。 もちろん.血中T-SPOT TB（結核感染症T細胞検査）など.より正しい診断ができる指標もありますが.あなたが検査のための採血を拒否しているので.これらの血液項目をチェックすることはできません。 私たちの臨床経験では.結核の確率が70〜80％で.外科的生検など他の診断確定方法をとらない.あるいはとる気がない場合.診断的抗結核治療を行うことができます。 90％の確率であることは言うまでもありません。 Bと従兄弟は別の質問をする：抗結核薬は副作用が多く.肝臓にとても悪いと聞いているので.使うのをためらっています。 抗結核薬には副作用があるが.発生率は15％程度で.そのほとんどは重篤なものではなく.医師の適切かつタイムリーな管理で解決できることがほとんどで.本当に命にかかわるような重篤なものは1000分の数.1万分の数でしかないことを再度根気よく説明した。 抗結核治療を行うと.約90％の患者さんが完治します。 抗結核薬が発明される前は.結核にかかった人の約1/3が5年以内に死亡.1/3が慢性疾患.1/3が自然治癒（自力で治す）していたという。 答えは明白で.抗結核であれば治癒率は90％.副作用による死亡率は数千分の一.抗結核でなければ自己治癒率は33％.死亡率も33％である。 この時点で.はっきりしていると思います。 私のこれまでの経験では.一般的に患者さんは抗結核治療をすべきかどうか.すでに理解し.分かっています。 しかし.私はこの2人の変わり者を本当に見くびっていた。彼らはまだしつこく私たちの診断に疑問を持ち.何を根拠に結核と診断するのかと言い続けていた。 そこで.「もしかしたら.彼らも医療への理解と期待が深い医療関係者なのではないか」と思い.職業を聞いてみたところ.Bは運転手.従兄弟は船員という答えが返ってきました。 私は.彼らの散漫な医学知識はおそらくインターネットから得たものだろうと推測し.「私は医学生8年.医師19年.3次病院の専門医を経験していますが.私の医学知識や病気の診断はインターネットで検索して得られるものと比べて劣っているのでしょうか？ 多くは語らないが.「抗結核剤は使わない」。 抗結核薬を使いたくない主な理由である.診断への疑問.抗結核薬の副作用への不安については.かなり丁寧に説明したと思うので.これ以上言うことはないでしょう。 でも.まだあきらめたくない。まだ最後の努力をしたいんです。 私は.「責任ある医師として必要なことはすべてお話ししますから.あとはご自分で判断してください」と言いました。 何度も何度も説得して言わないと私の責任.言って本当に消費に抵抗しないなら自分の責任.良心の呵責がある。 そして.私たち医療従事者のルールでは.治療を拒否された場合.たとえあなたが間違っているとわかっていても.私はあなたに治療を受け入れることを強制することはできず.ただ伝え.説得することしかできないのです。 あなたの判断が誤っていたことは.今となっては明らかです。 私は本当にあなたを救いたかった。 まるで.泳ぎ方のわからないあなたが水に落ちたとき.私がロープを投げて.「これをつかめば岸まで引っ張ってあげるよ」と言ったかのように。 でも.私がロープを投げて自分の首を絞めようとしていると思い.断固としてロープをつかまないでいましたね。 私はあなたを死から救わないのではなく.あなたが自分で自分を殺そうとしていたのです。 30分ほど苦言を呈したが.隣にいた患者さんやご家族は「一理ある」と言いながらも黙っていた。 最後に私は.「本当に結核にならないのですか？ そして.抗結核薬にノーと言う署名が必要で.それにBは私が署名すると答える。 まあ.相手がどうしても私の救助を拒否するので.私は救助計画を完全に放棄しました。 そして.Bに「抗結核治療を拒否しているのに.なぜ入院しているのですか？ Bは答えた：私の胸水を汲み上げて.胸のCTスキャンを撮るだけでいいんです。 まあ.無理もないような気もしますが。 私は「両方やりますが.抗結核と原因に対する治療がないとなかなか治らないので.液体はまた生えてきますよ」と言いました。 病室を出て医局に戻り.Bとの会話の結果をチームの医師に伝えた。1.この患者と家族は本当におかしい.2.できることはすべてやった.3.抗結核拒否のサインをしてもらいたいのは.後で食い下がらないように白黒の証拠が必要だからだ.4.抗結核以外の治療でできることはすべてやった.ということで全員の意見が一致した。 2日後.病人Bの胸水はなくなり.胸部CTを撮ったところ.両肺に結核の典型的な病巣があることが判明した。 そこで.私たち三次医が交代でBに結核のことを話し.再び抗結核薬の必要性を訴えたが.Bはやはり冷静にしっかりと拒否し.揺るがない。 Bは「明日退院じゃなくて.来週の月曜日が退院なんです。 私は「それでいい」と言いました。 これで終わりなら.そんなに珍しいことではなく.仕事上.時々出会う普通のエピソードのいくつかに過ぎないでしょう。 しかし.テレビ番組の脚本家が作ったものよりも.もっと面白いドギラギがあったのだ。 翌月曜日の朝.私がチェックインしていると.Bが強引に駆け寄ってきて.「私は退院しない.退院に同意していない.まだ胸水が残っている.どうして出してくれるんだ？ 胸が締め付けられるような感じがするので.胸部超音波検査をしてほしい。” 私は.”あなたは今日退院することに同意した.今日退院するようにあらかじめ処方されている.胸部超音波検査は外来でできる.前にも言ったが抗結核剤なしでは胸水はまた増える “と言いました。 研修医によると.日曜日にBが騒いで騒いで.当直医を呼んで胸腔チューブを抜きに来たそうです。”今日は退院しない.学部長室に訴えてやる “というセリフをBが投下したのだそうです。 その直後.医局の医療クレーム担当スタッフであるWから電話がかかってきた。 Wは.”あなたの患者Bが.あなたが治療をしてくれないと.医務室に訴えに来ました。”と言った。 私は事情を詳しく話し.Bが抗結核治療の拒否書にサインしていたこと.周囲の患者や家族が.当院の3次医療機関の医師がBに何度も病状を説明し.抗結核治療を勧めていたことを証言してくれることを話したところ.”音声かビデオで証拠があった方がいい “と言われました。 私は.”当時.そのような準備をすることは考えていなかった “と言いました。 するとWは.”Bから抗炎症剤を出してくれと頼まれたのか。”と言った。 あ.それは本当に素人考えですね。 私は.「Bは肺炎ではなく結核だとわかったのだから.抗炎症剤を投与するのはどうなんだ？ 肺がんでない患者さんに.抗がん剤を投与していいのか.というようなことです。 抗結核薬を投与する予定だったが.断固として使用を拒否した。” Wは手を引き.Bに抗炎症剤を与えるよう主張するのをやめた。 この患者さんがどうなったか.私は二度と会わなかったが.きっと悪くて病状が悪化しただろうと推測される。 ただ.体調が悪くなって症状が悪化したときに.早く目を覚まして医療機関を受診し.抗結核治療を受けられるかどうかが心配です。 もし.目覚めなかったり.目覚めるのが遅かったりすると.早すぎる人生の幕引きが待っている可能性がある。 それは.本人の意思です。 私はよく他の医師たちに.「外来でも入院でも.患者さんが来る限り.私は患者さんに対して責任がある」という診療の原則を話しています。 私が知っていること.私のできる範囲での最善の治療法だと思うことを.たとえ患者さんが受け入れなくても.伝えなければならない義務があるのです。 たとえ患者が聞きたくないと思っても伝えなければならないし.伝え終えたら自分の義務を果たしたことになり.自分の良心にかなうことになる。 言わないのは私のせい.言ったのに聞いてくれないのは彼のせい。 良心の呵責を感じながらやらなければならない。 これは私が常に守ってきた原則です。 医師によっては.患者が聞きたくないと感じたときに.それを伝えない人もいます。 悪くないですよ。 私たち医療事務は.患者さんがクレームに行く限りはこちらの非はカウントしませんが.状況にもよりますし.クレームがカウントされる前に本当に医師に非があり.罰せられなければならないのですからね。 だから.この場合.私たちが間違っていると考えることはあり得ないのです。 しかし.それは私たちを落ち込ませるのに十分なものでした。 そして.その短期間（1カ月弱）に3人の患者さんが医局に「報告」に行き.いずれもでっち上げの請求で.胸がドキドキしました。 どうしてこんなにラッキーなんだろう？ 次回は.他の不思議な患者さんを紹介します。