膝の半月板損傷
半月板損傷は.外傷後の持続的な膝痛の重要な原因である。 若年層では.半月板損傷は重大な外傷の既往があることが多いのですが.高齢者の変性損傷では.外傷の既往がない場合もあります。 半月板損傷の診断はMRIで可能ですが.関節鏡検査で確定診断します。
半月板損傷が確定または疑われる場合は.関節鏡検査と治療が必要です。 半月板損傷の種類と程度に応じて.半月板を縫合して修復するか.半月板部分切除術を行うかが決定されます。
半月板縫合の適応：若年者の急性半月板損傷で.端部付近の縦断裂があり.膝の安定性が良好な場合は縫合に適している。 一方.部分半月板切除術は.破断した半月板の内側縁を切除し.安定した半月板周辺部を温存することを原則としています。
前十字靭帯損傷。
前十字靭帯は膝関節の安定性を保つ上で重要な構造物であり.膝の早期変性を防ぐために損傷後速やかに外科的に再建する必要があります。 ACL損傷は.膝の故障歴のある若い人に多く見られます。 急性期には膝関節の腫脹.疼痛.血液貯留.機能障害があり.急性期症状が改善した後は.膝関節の疼痛.関節の不安定性.運動時の易捻挫性などが見られます。 膝の連動やポッピングがある場合は.半月板損傷が併発している可能性があります。 MRIは.ACLの損傷を最大90％の精度で示すことができます。 関節鏡検査では.直視下での診断が確認できます。
関節鏡視下ACL再建術は.膝関節を安定させるための主な方法です。 外傷が少なく.回復が早く.治療成績が良いという利点があります。 膝関節不安定症の症状がある患者さんは.二次的な軟骨損傷や半月板損傷を避けるために.受傷後6ヶ月以内に再建する必要があります。
一般的には自家骨-膝蓋腱（中央1/3）-骨複合体移植や自家大腿四頭筋腱.大腿薄筋腱によるACL再建.また同種腱や人工靱帯によるACL再建などが行われています。
前十字靭帯再建術の技術は.脛骨トンネルと大腿骨トンネルの正確な位置決め.靭帯のしっかりとした固定.再建した靭帯の十分な強度.良い結果を得るための正しいリハビリテーション運動など.要求の高いものである。
後十字靭帯損傷。
後十字靭帯は.脛骨が後方に移動するのを防ぐ主な構造で.前十字靭帯と同様に.膝関節を安定させるために重要な構造です。 後十字靭帯は前十字靭帯よりも強いため.通常.患者さんはより重度の外傷の既往があります。 急性期には膝関節の腫脹.疼痛.血液貯留.機能障害があり.急性期症状が改善した後は.膝関節の疼痛.関節の不安定性.捻挫しやすいなどの症状が見られます。 膝関節の連動やポッピングがある場合は.半月板損傷が併発している可能性があります。 単純なPCL損傷では.急性期の治療で症状がほぼ緩和され.歩行も普通にでき.痛みもない患者さんもいらっしゃいます。 局所診察では.急性期の膝関節の腫脹.N窩の圧迫と打撲を認める。 慢性期には.腫脹や疼痛はほとんどありませんが.大腿筋の萎縮や関節の不安定性が認められます。 膝屈曲90°での脛骨上部の後方落下は.後十字靭帯損傷の診断に重要なサインとなります。
MRIは.後十字靭帯損傷の範囲を示し.損傷が完全であるか部分的であるかを識別することができます。 関節鏡検査では.直視下での診断が確認できます。
急性の単純後十字靭帯損傷.特に部分損傷は.まず非手術で検討することがあります。 屈曲30°で3週間ギプス固定し.松葉杖で部分的に体重を支える歩行と大腿四頭筋の等尺性収縮.さらに3週間装具で保護し.0°から60°の動作を可能にし.直下脚上げ運動で大腿四頭筋を強化して後脛骨下垂を軽減。
膝の後方不安定症では.関節鏡視下での後十字靭帯の再建が必要です。 後外側複合損傷の場合.後十字靭帯と後外側の構造物の早期の再建が必要である。 一般的な再建方法としては.自家骨-膝蓋腱（中央1/3）-骨複合体移植や.自家四肢半膝腱や大腿骨薄筋腱による後十字靭帯再建があります。 また.移植腱や人工靭帯も再建に使用されます。 後十字靭帯の再建は.前十字靭帯が障害となるため高い手術技術が必要であり.脛骨トンネル掘削はN窩血管神経を損傷しやすい。
側副靭帯損傷
外側側副靭帯には内側側副靭帯と外側側副靭帯がありますが.膝の外側には腸脛靭帯束があり強靭であるため.外側側副靭帯のみの損傷はあまり多くありません。 内側側副靭帯の損傷は.比較的よく見られるものです。 通常.患者さんには明確な外傷歴があり.受傷後.膝内側/外側側副靭帯部位の痛みと打撲を認めます。 伸展0°.屈曲30°の外旋負荷試験における内側関節腔の非対称な開口は.内側側副靭帯損傷を示唆する。伸展0°.屈曲30°の内旋負荷試験における外側関節腔の非対称な開口は.外側側副靭帯の損傷を示唆する。 内側側副靭帯損傷は前十字靭帯損傷や内側半月板損傷と合併することが多く.外側側副靭帯損傷は後十字靭帯損傷や後外側構造物損傷と合併することが多いです。
MRIは.損傷の場所や程度.他の靭帯損傷との兼ね合いなどを示すことができます。
2.側副靭帯の単純な部分断裂は保存的治療で良好な結果を得ることができる。 まっすぐな姿勢で石膏や装具で固定して2~3週間後.関節の非加重活動のために固定を外し.6週間後.関節に明らかな痛みがなく.徐々に体重をかけて歩くことができるようになります。
3.単純な内側側副靭帯の完全断裂は.受傷後できるだけ早く縫合すべきかどうか.まだ議論があります。 一刻も早く縫合すべきと考える医師もいれば.保存療法も有効であると考える医師もいます。 前十字靭帯損傷の複合型は.内側側副靭帯と前十字靭帯を一度に修復再建するか.内側側副靭帯を保存的に治療してから前十字靭帯を再建することが可能です。
外側側副靭帯単独での完全断裂は稀ですが.多くは後十字靭帯損傷や後外側構造物損傷を併発し.後十字靭帯や後外側構造物の再建が必要な段階となります。