慢性HBV感染者における妊娠の管理について
1. 妊娠のタイミング
慢性HBV感染女性が妊娠を計画する前に.感染症や肝臓学の専門医に肝機能の評価を受けることが最善です。肝機能が常に正常な感染者は通常の妊娠が可能です。肝機能に異常がある感染者は.治療後に正常に戻り.投薬停止後6ヶ月以上正常であることを再確認すれば妊娠が可能です。
抗ウイルス剤治療中の妊娠は慎重に行わなければなりません。インターフェロンは胎児の成長を阻害する可能性があり.使用中は避妊する必要があります。ヌクレオシド（酸）アナログのうち.アデホビル.エンテカビルは胎児の発育に悪影響を及ぼすか.催奇形性があり［2］.妊娠初期6カ月および妊娠中は禁忌である。テノホビル.テルビブジンは妊娠薬物クラスBに属し［2］.妊娠中期から後期にかけて使用しても胎児に大きな影響を与えない。ラミブジンはクラスCに属するが.HIVの母子感染予防のために妊娠初期.中期.後期に使用しても新生児先天性異常は増加しない[3]。とはいえ.どの抗ウイルス薬使用中に妊娠した場合は.使用する薬剤の様々なリスクについて患者に説明し.妊娠を中断するか抗ウイルス療法を継続するか.関連する医師の診察を求めなければならない。
2.妊婦のフォローアップ
妊娠後.慢性HBV感染者は.特に妊娠初期と後期において.定期的に肝機能を検査する必要がある。最初の検査で肝機能が正常であれば.肝炎の臨床症状がなければ.1〜2ヶ月に一度.再検査をする必要があります。アラニントランスフェラーゼ（ALT）が上昇しているが正常値の2倍以下（80U/L未満）.ビリルビン値の上昇もない場合は.薬物治療の必要はありませんが.安静が必要で.1～2週間の間隔で再検査を行います。ALT値が正常値の2倍以上（80U/L以上）上昇しているかビリルビン値が上昇している場合は.再検査を実施します。ALT値が正常値の2倍以上（80U/L以上）.またはビリルビン値が上昇した場合は.専門の医師に相談し.必要に応じて入院し.重症の場合は妊娠を中止することが必要である。
3. 妊娠後期におけるHBIGの使用は.母子感染防止に効果がない。
妊娠後期にHBV感染妊婦にHBIGを適用することで.胎児の子宮内感染を予防できることが提唱されているが.関連研究において以下のような問題が存在する。
(1)免疫予防後の対照群の新生児の防御率は55%~85%に過ぎず.認められた防御率より著しく低く.対照群では正式な予防がなされていなかったことが示唆される。
(2) 診断基準が正しくなく.子宮内感染率を誇張していた。
(3) 自らの前後で矛盾する結果が出た研究もあった。また.妊婦にHBIGを行っても新生児に抗HBSは見られなかった[4]。ゴリラ実験やHBV感染者の肝移植後の再感染予防に関する研究では.妊娠後期に200～400Uを4週ごとに注射してもHBVウイルス量の減少は望めない[5]。中国でもこのレジメンでは母子感染が減少しないとの報告がある[6-7]。したがって.妊娠後期のHBV感染妊婦にHBIGを適用する必要はない。
4.妊娠中の抗ウイルス療法の問題点
妊婦のHBV高値は母子感染発生の主な危険因子であり.ウイルス量を減らせば母子感染を減らすことができる。妊婦がHBsAg陽性でHBeAg陰性の場合.定期的な予防接種で新生児は98％～100％の防御率を達成しています[7-9]。したがって.HBeAg陰性の感染妊婦の母子感染予防のために抗ウイルス療法を行う必要はない。
HBeAg陽性妊婦の新生児の5％～15％には.正規の予防を行った後でも慢性HBV感染症が発生します[7-9]。妊娠中期・後期にラミブジンやテルビブジンを投与することで母子感染が減少すると報告されているが［10-12］.これらの研究の中には症例数が少ないもの［IO］や.対照新生児が正式な予防を受けていない場合がある［11］.治療後も母子感染が起こっている［10-11，13］などがある。したがって.現時点ではHBeAg陽性の妊婦を母子感染減少の適応として抗ウイルス療法をルーチンに行うことはできない。
また.以下の要因から.妊婦の抗HBV療法には注意が必要であることが正当化される。
(1) ヌクレオシド（酸）アナログはウイルスを除去せず.中止するとウイルスが元のレベルあるいはそれ以上に戻り.重度の肝機能障害を誘発することさえある。
(2) 薬剤の長期使用は経済的負担を増大させ.ウイルスを変異させ薬剤耐性などの副作用を生じさせる。
(3) HBeAg陽性の妊婦の85％～95％は.抗HBV治療をしなくても.新生児への定期的な予防接種で守ることが可能である。
(4) 抗HBV療法は通常妊娠中期から後期に開始され.妊娠初期から中期にかけての子宮内感染には有効でない。
結論として.HBeAg陽性妊婦の母子感染を減らすために抗HBV療法が必要かどうかは.より厳密なデザイン.厳密なコントロール.大規模サンプル.多施設試験で検討する必要がある。
また.HBV感染者の妊娠中の肝機能異常は.HBVの母子感染のリスクを高めるものではなく［8-9］.ほとんどの妊婦は出産後に正常な肝機能に戻ることになります。したがって.肝機能異常のある人にルーチンの抗HBV療法を行うことはできず.抗HBV療法の適応を厳密に管理する必要がある。
帝王切開分娩では母子感染は減らない
以前は.自然分娩時の子宮収縮が胎盤を「圧迫」し.母体内のウイルスが胎児に侵入して子宮内感染を引き起こすと考えられていたので.理論的には帝王切開分娩はHBVの母子感染を減らすことができると考えられていました[14]。しかし.最近の研究では.慢性感染妊婦の正式な予防策を行った後.掻爬で出産した新生児と自然分娩した新生児のHBV感染率には統計的に有意な差がなく（P>0.05）［15］.掻爬はHBVの母子感染を減らさないことを示している。したがって.HBVの母子感染を遮断する目的で帝王切開分娩を選択することはできない[16]。
IV. HBVの母子感染の予防
B型肝炎に対するワクチン接種は.HBV感染を防ぐための最も有効な手段であり.B型肝炎ワクチンの有効成分はHBsAgであり.体が抗HBsを活発に産生するように誘導することで効果を発揮します。1回目の接種後.ほとんどの抗HBsはまだ陰性か検出下限以下であり.抗HBsが陽性に転じるのは2回目の接種から約l週間後[17].すなわち接種開始後35～40日でHBVに対する免疫ができ.3回目の接種を押すと抗HBsのレベルが大幅に上昇して保護年数を延長させることが可能である。新生児への完全なワクチン接種後の抗HBsの陽性化率は95％～100％と高く［8,18］.保護期間は22年以上となることもある［19］。体は抗HBsを積極的に産生した後.免疫記憶を持ち.抗HBsが陰性化しても.再びHBVにさらされると短期間で抗HBsを産生できるため[19].ハイリスク群以外へのB型肝炎ブースター接種は必要ないとされています。
新生児B型肝炎の免疫予防のポイント
1.すべての妊婦は.出産前にB型肝炎の血清マーカーを検査する必要がある。HBsAg陽性はHBVに感染しており.感染力があることを示す。HBeAg陽性は感染力が強く.抗one HBs陽性はB型肝炎に対する免疫があることを示す。
2.HBsAg陰性妊婦：新生児は0.1.6ヶ月の3回接種プログラムに従って.すなわち生後24時間以内に1ヶ月と6ヶ月にそれぞれ1回ずつB型肝炎ワクチンを接種します；再度HBIGを注射する必要はありません。
3.HBsAg陽性の妊婦：新生児は生後12時間以内にHBIGを1回筋肉注射し.同時に0.1.6ヶ月の3回投与プログラムに従ってB型肝炎ワクチンを接種する。
4.HBsAg陽性妊婦の授乳：新生児の正式な予防後.妊婦がHBeAg陰性.陽性にかかわらず.授乳は可能である。
5.分娩形態と母子感染：帝王切開での分娩はHBVの母子感染率を下げることはできない。
6.早産児：出生体重≧2000gの場合.特別な治療はしない。出生体重<2000gの場合.体重が2000gに達してから1回目の接種を行い.1-2ヶ月の間隔をおいて.0ヶ月.1ヶ月.6ヶ月に応じた3回接種を実施することになります。妊婦がHBsAg陰性で未熟児の健康状態が良好な場合は上記のように対処し.健康状態が良好でない場合は関連疾患を先に対処し.回復を待って接種します。妊婦がHBsAg陽性であれば.未熟児の健康状態にかかわらず.12時間以内にワクチンを筋肉内注射します。
7.他の家族がHBsAg陽性である。新生児がHBsAg陽性者と密接に接触している場合.HBIGを注射しなければならない。密接に接触していない場合.注射の必要はない。
8.HBsAg陽性妊婦の新生児のフォローアップ：7-12ヶ月に.B型肝炎の血清マーカーを検査する。HBsAg陰性.アンチ.HBs陽性なら.予防は成功し抵抗力がある。HBsAg陰性.アンチ.HBs陰性なら予防は成功するが.もう一度3回のワクチンプログラムが必要。
9.その他の注意事項：皮膚粘膜を損傷するような手術の前には.十分に洗浄・消毒してから行わなければならない。
10.母子感染率を下げるために.HBsAg陽性妊婦に抗HBV治療を行うかどうか：HBeAg陰性の場合.抗ウイルス剤は必要ない。HBeAg陽性の場合.抗HBV治療を行うべきかどうかは結論が出ておらず.厳格な多施設対照試験が必要である。