悪性孤立性甲状腺結節に対する外科的アプローチは.現在.甲状腺葉全摘術および峡部全摘術から.腺全摘術および腺亜全摘術まで.さまざまな議論があります。 甲状腺全摘術は合併症が多いため.副甲状腺や反回喉頭神経を保護しながら甲状腺組織をできるだけ多く切除できる利点のある亜全摘術を支持する医師が多く.術後の大量ヨウ素131療法は残存する機能性甲状腺組織の除去に有効で.全摘術を行うことができます。 甲状腺がんは.頸部リンパ節への転移が起こりやすいという生物学的特徴があり.文献では50～90.5％の転移率が報告されていますが.術前に触知できるリンパ節腫大がない甲状腺がんでは.術後頸部クリアランス後の転移率が72.02％と高く.また.頸部リンパ節への転移は.術後頸部クリアランス後の転移率が70～80％と.術前と術後の転移率に大きな差があります。 手術後の再発率は.頸部リンパ節転移のあるものは44.12％.転移のないものは17.86％にとどまり.頸部リンパ節転移のあるものは潜伏癌巣が多いほど再発率が高いことが示された。 ほとんどの病院が頸部リンパ郭清を導入していますが.まだ発見が難しい潜伏病変があります。 このような理由から.ほとんどの学者は.手術後の甲状腺がんのクリアランスにヨウ素131の大量投与を勧めています（表1.2 甲状腺分化型がんの分類と病期分類）。
I. 治療の根拠
ヨウ素131治療では.分化型甲状腺がん（DTC.乳頭がん.濾胞がん）の手術後に残存する甲状腺を切除し.再発・転移巣を治療します。 手術やヨウ素131で原発甲状腺を切除した後.高分化した転移巣は正常甲状腺と同じ濾胞組織を持ち.ヨウ素の取り込みと濃縮.チロキシンの合成が可能です。 したがって.十分な量を投与すれば.ヨウ素131が放出するベータ線によって転移巣を効果的に破壊することができるのです。
II. 効能・効果
1.ヨウ素131による残存甲状腺組織の除去（ネイルクリアランス）：一般に.がん巣が1cm未満で.腺外浸潤.リンパ節転移.遠隔転移のない症例を除くDTCの全例で.ヨウ素131によるネイルクリアランスが検討可能である。 それ以外のケースでは.DTC後の残存甲状腺組織のヨウ素取り込みが1％以上.甲状腺画像で甲状腺床に残存する組織を考慮する必要があり.特にIII期またはIV期の甲状腺がん.45歳未満でII期の患者.または転移を伴う選択的I期の患者では.このようなことが考えられる。 最初の爪のクリアランスには100mCi.ハイリスクでない患者には30-100mCi.ハイリスクの患者には100-200mCiの固定線量で.バランスよくフォーカルクリアランスが得られる。
2.残存甲状腺から摘出されたDTCの転移巣（クリアリングフォーカス）に対するヨウ素131によるクリアランスを行う。
(1)手術に適さない.または手術を望まない再発・転移病巣で.病巣にヨウ素131が濃縮されている場合。
(2) 病変部のヨウ素131画像は陰性であるが.Tg値≧10μg/Lの患者を.転移巣除去のためのヨウ素131の対象として選択する。 通常.150～200mCiを投与します。
III.治療前にやっておくべきことは？
(1) ヨウ素131の使用量を減らすため.主焦点と正常な甲状腺を可能な限り取り除く。
(2) 甲状腺刺激ホルモン（TSH）を増やすため.甲状腺ホルモン剤を3〜6週間中止し.ヨウ素を含む食品や薬を4週間避ける。最近の手術では.外傷の治癒に4〜6週間必要である。
(3)転移巣の治療の場合.TSH＞30mIU/Lを確認すること。
(4) 定期的な血液検査.肝機能.腎機能.血清甲状腺ホルモンとTSH.サイログロブリン（Tg）とその抗体（TgAb）.ヨウ素取り込み率.甲状腺画像とヨウ素131全身検査.胸部X線検査と心電図。
副作用と安全上の注意点
(1) 全身及び局所反応：ヨウ素131治療後に.全身脱力感.食欲不振.吐き気.下痢.口渇などの症状が出る患者さんがいます。 これらの反応は通常一時的なもので.対症療法で対処できます。
(2) 甲状腺機能低下症：これはヨウ素131で治療されたDTCと転移の必然的な結果である。 甲状腺ホルモンは.ヨウ素131投与後24〜72時間後に「飽和量」として投与することができます。
(3) 造血器反応；ごくまれに末梢血や骨髄の一時的な抑制が起こることがあるが.2～3ヶ月の安静で元に戻ることがあるので.必要に応じて適宜治療すること。 ほとんどの学者は.高線量のヨウ素131を投与された患者の白血病の発生率は.自然界の人々の発生率と同様であると考えており.中国では白血病を併発したという報告はない。
(4）肺線維症：重度のびまん性肺転移を有する患者の中には.ヨウ素131治療後に肺線維症を発症する者が少なからず存在するが.一般に孤立性転移が肺線維症を発症することは稀である。 治療後48時間目にヨウ素131を80mCi未満に減量し.約2週間プレドニゾン（10mgを1日3回）を追加することが望ましいとされています。
(5) 生殖機能と子孫の成長：Casaraらは.妊娠可能な年齢の女性1064人を調査し.そのうち111人が2回以上妊娠し.134人の赤ちゃんが生まれましたが.いずれも異常は認められませんでした。 (6) 安全に関する注意事項
(6) 安全対策：治療は専用の隔離施設.汚染物質の保管・排出施設を備えた病室で行う。 体内のヨウ素131が30mCi（1.1GBq）以下になったら退院できる。
(7) 女性はネイルクリアー施術後6ヶ月間.フォーカルクリアー施術後6～12ヶ月間は妊娠を避けること。
大多数の患者さんにとって.ヨウ素131による治療はすでに手術で終了しているか.ほぼ終了しているため.残存甲状腺組織は5％以下であり.クリアネイルのためのヨウ素131の線量を100mCiとすると.体内に取り込まれる線量は5mCi程度に過ぎないのです。 爪切り後の転移の治療では.転移が広範囲であっても.ヨウ素131を取り込むことができる甲状腺組織は3％以下と推定されるので.250mCiを投与しても.7.5mCiしか体内に取り込まれない。 したがって.通常.ヨウ素131を投与した最初の数日間だけ.体内および排泄物に大量の放射能が存在するため.厳重な隔離と数回のトイレの水洗が必要となります。 ヨウ素131の物理的半減期（8日後に放射能が半分になる）のため.1週間後には体内にほとんど放射能はなく.転移の治療では1週間後にごく少量の放射能が検出されるだけである。 クリアネイル治療の場合.家族.特に子供との隔離期間は2～4週間程度.クリアフォーカル治療の場合.TG上昇などの画像診断で明らかな転移がある場合は2週間程度.転移がない場合は1～2週間程度とされています。
V. 有効性と予後。
分化型甲状腺がんの予後を決定する重要な因子として.患者の年齢と腫瘍の臨床病期があります。 若年者や中年者の10年生存率は90％以上に達することがありますが.若年者や高齢者の生存率は比較的低く.第二に.病理病期と病巣浸潤にも依存することが挙げられます。 分化型甲状腺がんは.診断から数十年の間に約30％の再発・転移があり.遠隔転移は甲状腺がんによる主な死因となっています。
DTC転移の治療にヨウ素131を使用する場合.転移巣のヨウ素取り込みが有意に減少するか完全に消失するか.病変数が減少するか.ヨウ素131治療後にTgまたはTgAbが減少するか消失すれば治療効果があるとみなされる。 TG測定とヨウ素131全身検査は.治療効果をモニタリングするための重要なフォローアップツールである。 L-T4（オイゲノール）中止4～6週間後にTG >10ug/Lの場合.転移の有無に注意し.全身スキャンが陰性でもヨウ素131治療の再実施が推奨されている。 オイゲノール療法中に測定した場合.TG>1.0ug/Lの場合は審査とヨウ素131全身撮影が推奨され.TG<1.0ug/Lでヨウ素131スキャンが陰性の場合は残存転移の可能性が低いとされています。
ヨウ素131クリアランスは.リンパ節転移の68％.肺転移の46％.骨転移のわずか7％で完全寛解をもたらすと報告されています。 再発率は手術単独で32％.手術＋レボチロキシン錠補充療法で11％ですが.手術＋ヨウ素131除去＋補充療法は再発率が2.7％と低く.現在.分化型甲状腺がんの治療のベストオプションと認識されています。
(図1：左がレントゲン.右がヨウ素131スキャン A：ヨウ素131治療前の肺転移.B：治療後の著しい改善）。