棒状細菌感染症



概要

定義

コリネバクテリウム（Corynebacterium）属の細菌は、その膨張した体の片端または両端が棒状であることから、その名が付けられた。

コリネバクテリウム感染症とは、コリネバクテリウムが身体に感染することであり、コリネバクテリウムの感染によって異なる疾患が引き起こされる。

コリネバクテリウム属には103種および亜種の細菌が存在し、コリネバクテリウム・ジフテリアは、コリネバクテリウム・偽ジフテリア、コリネバクテリウム・潰瘍菌、コリネバクテリウム結膜乾燥菌、コリネバクテリウム・ジャコバクテリウムなどに加えて、ヒトによく感染する細菌であり、これらを総称してコリネバクテリウム・ジフテリア様細菌と呼ぶ[1]。

コリネバクテリウム・ジフテリア感染症はヒトで最も一般的な感染症であり、感染すると主に咽頭痛、発熱、吐き気、嘔吐が現れるジフテリアを引き起こす。

コリネバクテリウム・ジフテリアエの集団は一般的に感受性である。コリネバクテリウム・ジフテリアエは一般的に非病原性で、ほとんどが条件付き病原性であり、身体の免疫力が低下した場合にのみ感染を引き起こす [2]。

罹患率

コリネバクテリウム感染症はコリネバクテリウム・ジフテリア感染症が最も多く、世界中に分布している [3] 。

混雑した生活環境や衛生状態の悪い地域で流行することが多い。

季節を問わず発症するが、春と冬に流行しやすい。

一般的に感染しやすいが、小児や免疫力の低い人が感染しやすい。

中国でワクチン接種が開始されて以来、罹患率は低下し、ほとんどの症例は散見され、症例致死率は5％未満である。

原因

原因

コリネバクテリウム感染症はコリネバクテリウムに感染することによって発症するが、流行に至る基本的な条件は以下の3点である。

感染源

コリネバクテリウム・ジフテリア：主な感染源はジフテリア患者とコリネバクテリウム・ジフテリアの保菌者である。

ジフテリア様コリネバクテリウム：体内にも存在し、ヒトの皮膚、咽頭、外耳道、鼻腔、外陰部、尿路などに広く寄生する。

感染経路

飛沫感染：コリネバクテリウム・ジフテリアを保有する飛沫を呼吸器から吸入することにより感染する。

接触：コリネバクテリウム・ジフテリアの保菌者や患者との直接接触、またはコリネバクテリウム・ジフテリアに汚染された物体との接触 [4].

ジフテリア様コリネバクテリウムは体内にも存在し、免疫力が低下すると感染を引き起こす。

感受性集団

コリネバクテリウム・ジフテリアは一般に感受性集団であるが、小児に多い。

ジフテリア様コリネバクテリウムは、身体の免疫力が低下している場合に感染しやすくなる。

病原

ジフテリア毒素はコリネバクテリウム・ジフテリアの主要な病原性物質である。 コリネバクテリウム・ジフテリアは人体に侵入した後、鼻腔、咽頭などの局所で増殖・繁殖し、ジフテリア毒素を産生・分泌して、炎症性の滲出、組織壊死、凝固を引き起こし、偽膜を形成する[5]。

偽膜と粘膜下組織は強固に癒着しており、仮膜と粘膜水腫が剥離すると呼吸閉塞症状を引き起こし、重症の場合は窒息、死に至ることもある。

ジフテリア毒素は血中に放出された後、心筋細胞、末梢神経、副腎組織細胞などと結合し、嗄声、心筋炎、軟口蓋麻痺、嚥下障害などの全身毒性症状を引き起こす。

症状

主な症状

コリネバクテリウム感染症の潜伏期は1～7日で、通常2～4日である。

病変部位と中毒症状の重症度により4つのタイプに分けられる。 罹患率では、咽頭ジフテリアが最も多く、あらゆる年齢で発症し、喉頭ジフテリアは2番目に多く、鼻ジフテリアは少なく、乳幼児に多く、他の部位はさらに少ない。

異なる棒状桿菌に感染した場合の臨床症状は多少異なるが、その中でも以下の症状が一般的である。

コリネバクテリウム・ジフテリア感染症

臨床的に最も一般的で、流行時の症例の約80％を占める。 偽膜の程度や局所・全身症状の重症度によって4つの型に分けられる。

普通型：発症が遅く、臨床症状として咽頭痛、発赤、腫脹、中等度の発熱、倦怠感、食欲不振、顎下リンパ節腫大、圧痛などがあり、乳幼児では唾液分泌、不活発、泣くなどの症状がみられ、咽頭には境界が不明瞭で剥がれにくい灰白色の薄片状の偽膜がみられる。

軽症型：微熱、咽頭痛などの臨床症状があり、扁桃腺にのみ点状または小片状の偽膜が見られる。

重症型：高熱、吐き気、嘔吐、顔面蒼白などの臨床症状があり、しばしば頸部リンパ節腫大、圧痛、仮膜の拡大を伴い、仮膜は厚く、境界が明瞭で、灰黄色または黒色を呈する。

重症：臨床症状には、高熱、蒼白、呼吸困難、脈拍の速さ、血圧低下、紫色を帯びた口唇などが含まれる。

1～5歳の小児によくみられ、進行性の閉塞が主な症状で、しばしば「吠えるような」咳、嗄声または声の消失、呼吸時のセミの鳴き声、呼吸困難を示す。

閉塞の重症例では、吸気時に三重の凹型徴候がみられ、重症例ではパニック、多量の発汗、チアノーゼ、さらには昏睡がみられる。

乳幼児によくみられ、臨床症状としては、鼻づまり、濃厚な漿液性の鼻汁、鼻孔周囲の発赤、小水疱形成、痂皮形成などがみられる。

ジフテリア様コリネバクテリウム感染症

コリネバクテリウム・ジフテリア様菌は体のいくつかの部位を侵すことがあり、異なる部位に感染すると関連した症状を引き起こすことがあります。

咽頭感染：喉の痛み、発赤、腫れなどの症状。

結膜の感染：目の充血、腫れ、不快感、かゆみなど。

膣の感染：外陰部の発赤や腫れ、帯下増加などの症状。

尿道の感染：尿道分泌物の増加、尿意切迫感、頻尿、排尿痛などの症状があります。

合併症

中毒性心筋炎

最も一般的な合併症で、多くは発症1～2週目にみられます。

重症度に関係なく起こりうるが、原発病変が広範囲に及ぶか、抗毒素療法が遅れた場合に最も多い。

患者には心拍数、心音、心リズムの変化、心陰影の拡大、心電図異常、心酵素スペクトルの異常がみられ、心不全と末梢循環不全が重症例におけるジフテリア死の主な原因であり、回復期に突然発症して死亡することもある。

末梢神経麻痺

末梢神経麻痺は重症ジフテリアの一般的な合併症で、発病3～4週目に発症することが多い。

弛緩性麻痺として現れ、軟口蓋麻痺が最も多く、鼻濁音、飲料水への窒息、口蓋反射の消失を伴う。 2番目は眼筋の麻痺で、斜視、眼瞼下垂、瞳孔散大がみられる。 顔面神経麻痺では、口角がゆがみ、鼻唇溝が浅くなる。

麻痺は通常2～3ヵ月以内に後遺症なく消失する。

中毒性腎症

まれで、主に尿量の減少、尿中の白血球および尿細管パターンで発現し、通常は血尿を伴わない。

二次感染

肺炎、化膿性頸部リンパ節炎、リンパ節周囲炎、中耳炎、副鼻腔炎、敗血症などの原因となる他の細菌感染症に続発することがある。

診察

内科

感染症科

のどの痛み、発熱、頭痛、吐き気、嘔吐、倦怠感、呼吸困難、リンパ節腫脹などの症状が現れたら、たとえ症状が重篤でなくても、速やかに医療機関を受診し、まずは感染症内科を受診することをお勧めします。

救急外来

高熱(39℃以上)、呼吸困難、チアノーゼ、過敏症、鼻づまりなどの症状が現れた場合は、120番通報または救急外来を受診し、速やかに医師の診察を受けることが大切です。

診療の準備

受診の準備：登録、情報の準備、よくある問題

受診のポイント

全身チェックが必要な場合があるので、ゆったりした服装で。

受診前に発熱している場合は、まず額や脇の下に温かいタオルを当てるなど、物理的な冷却を行います。

準備チェックリスト

発症時期、特殊な症状などに特に注意する。

のどの痛み、赤み、腫れ、違和感はないか？

発熱、頭痛、吐き気、嘔吐などはないか。

倦怠感、食欲不振などはありますか？

上記の症状が現れたのはいつですか？

最近、同じような症状の患者と接触しましたか？

DPT3の予防接種を受けましたか？

過去6ヶ月間の検査結果で、医師に持参できるもの。

血液検査、尿検査など。

過去3ヵ月間の投薬歴（ある場合は薬箱またはパッケージを持参して受診のこと

解熱剤：イブプロフェン、アセトアミノフェンなど。

抗生物質：アモキシシリン、アジスロマイシンなど

診断

診断は以下に基づいて行われる。

病歴

本疾患の患者には、以下のような疫学的既往歴がある。

現在、秋または冬にコリネバクテリウム感染症が流行している地域にいる。

コリネバクテリウム感染が流行している地域への渡航歴。

臨床症状

異なるコリネバクテリウム属に感染すると、患者に異なる臨床症状を呈することがあるが、そのほとんどは、咽頭痛、発熱、頭痛、吐き気、嘔吐、倦怠感、呼吸困難、リンパ節腫大である [7] 。

重症の場合は、高熱と呼吸困難を伴うこともある。

咽頭など体の他の部位に感染すると、咽頭痛、発赤、腫脹がみられます。結膜に感染すると、目の充血、腫脹、不快感、掻痒感がみられます。膣に感染すると、外陰部の発赤、腫脹、白斑がみられます。尿道に感染すると、尿道口での分泌物の増加、尿意切迫感、頻尿、疼痛などの症状がみられます。

咽頭と扁桃腺が灰色の厚い膜で覆われているのが見える。

重症例では、チアノーゼを呈し、顔面蒼白となる。

臨床検査

白血球は軽度上昇し、重症例では著しい好中球増多と血小板減少を認めるが、所見は特異的ではなく、細菌感染の可能性を示唆するにとどまる。

尿中に白血球と赤血球が検出されることがあるが、この検査結果は特異的ではなく、患者が感染性の炎症に罹患している可能性を示唆するのみである。

病原体検査

コリネバクテリウムの検出は、コリネバクテリウム感染症の診断の「ゴールドスタンダード」である [8] 。

細菌塗抹、細菌培養、ジフテリア毒素検査などの方法がある。

患者の鼻腔、咽頭および偽膜とその縁の他の病変から直接滅菌綿棒を用いて標本を採取し、塗抹標本にすると、黒色または暗灰色の桿菌の後に染色を見ることができ、コリネバクテリウム感染の存在を証明することができる。

細菌培養とジフテリア毒素検査によって、さらに菌の種類を特定することができ、コリネバクテリウム・ジフテリアの培養結果が陽性であるか、または病原性が検出されれば、コリネバクテリウム・ジフテリア感染の診断が確定する。

血清学的検査

PCR（Polymerase Chain Reaction：ポリメラーゼ連鎖反応）は、コリネバクテリウム・ジフテリアの遺伝子断片を検出することができる。 陰性であればコリネバクテリウム・ジフテリアの感染を否定することができるが、陽性であればさらにはっきりさせるために細菌培養が必要となる。

鑑別診断

コリネバクテリウム感染症の症状は、単純ヘルペスウイルス、カンジダ、その他の感染症による咽頭粘膜の炎症と鑑別する必要があり、細菌塗抹標本、細菌培養、ジフテリア毒素検査、PCRによって鑑別できる。

治療

治療目的：症状を緩和し、合併症を予防する。

治療の原則：ジフテリア抗毒素と抗生物質による早期治療と積極的な対症療法。

一般的治療

感染と診断された者は隔離して治療し、軽症例は2週間、重症例は4週間安静とし、心筋炎を合併した者は絶対安静とし、早期の活動は突然死を招く可能性が高い。

適時輸液、高カロリー食、解熱剤、酸素吸入、口腔ケアの強化などの対症療法を行い、バイタルサインを注意深く観察する。

病原体の治療

抗毒素治療

精製ジフテリア抗毒素の投与は、本疾患の特異的治療法であるが、局所病巣や血液中の遊離外毒素を中和するのみで、細胞と結合した毒素を中和することはできない。

できるだけ早期に使用すべきであり、最も効果があるのは発病初期3日以内であり、投与量は中毒症状の程度、偽膜範囲の大きさ、治療の早晩によって決定すべきであり、体重によって計算するものではない。

ジフテリア抗毒素は1回全量注射する。 半量を筋肉内に注射し、半量をブドウ糖液で20倍に希釈してゆっくり静脈内に注射し、1回に全量を注射し、12時間たっても症状が改善しない場合は同量を再度注射する。

ジフテリア抗毒素注射前に皮膚アレルギーテストを行い、陰性のもののみ適用でき、陽性のものは減感作法に従って注射できるが、静脈注射はできない。

抗感染症治療

コリネバクテリウム・ジフテリア感染症：早期に適時にジフテリア抗毒素を注射し、ペニシリンG、マクロライド系またはセファロスポリン系の抗生物質を投与する [9]．

ジフテリア様コリネバクテリウム感染症：バンコマイシンによる治療が一般的である。

外科的治療

呼吸に重大な影響を及ぼす咽頭閉塞のある患者には、予防的に気管切開を行うことができる。

予後

治癒

コリネバクテリウム・ジフテリア感染症は積極的な治療により治癒することが多く、感染症が治癒すればほとんどの症状は消失する。

コリネバクテリウム・ジフテリアは、発病後長期間にわたって免疫を獲得することができ、再感染に対してほとんど免疫がない。

有害性

コリネバクテリウム・ジフテリア感染後、治療が遅れると、鼻咽頭、喉頭、気管、気管支、肺などに偽膜が発生し、呼吸閉塞を起こし、重症の場合は窒息死に至ることもある。

第二に、血液中に大量に放出された外毒素は、心臓や神経原線維の病変や重篤な中毒を引き起こし、小児の成長や発達に悪影響を及ぼす。

日常管理

日常管理

患者を隔離し、安静に注意し、室内の空気を新鮮に保ち、循環させるように指示する。

食事構成を調整し、淡白で消化がよく栄養価の高いものに注意し、脂っこいものや刺激の強いものは避け、必要に応じて栄養補助介入を行う。

二次感染を防ぐため、患者の口腔内を清潔に保つ。

患者の使用物品は高温煮沸法、5％フェノール溶液、3％ライゾール溶液浸漬消毒、使用済みハンカチは焼却する。

予防

コリネバクテリウムの感染を減らすには、以下のような方法がある。

感染源の管理

患者を隔離し、症状が消失した翌日に細菌培養が連続2回陰性になるまで治療し、治療後7日以内に隔離を解除する。

保菌者は7日間隔離し、ペニシリンまたはエリスロマイシンで治療し、鼻咽頭ぬぐい液培養が3回陰性になるまで隔離する。

また、ジフテリアトキソイドに対する完全な予防接種を受けていない人は、ジフテリア抗毒素血清の筋肉内注射による予防が可能であるが、注射前にアレルギー検査を行う必要があることに注意する[10]。

感染経路を遮断する

くしゃみをするときはティッシュペーパーで口と鼻を覆い、患者と接触するときはマスクや防護服を着用する。

患者が使用する物品は、高温で15分間煮沸消毒、3％ライゾール溶液への浸漬消毒、室内空気への上記消毒剤の噴霧など、厳重な消毒を行う。

コリネバクテリウムが流行しているときは、大勢で集まることを控え、必要に応じて幼児教育や小学校の授業を一時中断する。

感染しやすい人の保護

人混みでの活動を控え、公共の場に出るときはマスクを着用し、手洗いや換気をこまめに行うなど、身の回りの予防を徹底する。

乳幼児には、ジフテリア・破傷風トキソイドワクチンに加え、現在一般的に使用されている「DPT」3種混合ワクチンの接種を推奨する。

流行地への渡航者は、ジフテリア外毒素抗体を検出し、防御がなければジフテリア抗毒素血清ワクチン接種を行う。