下垂体腺腫（かすいたいせんしゅ
概要
下垂体腫瘍と呼ばれる下垂体腺腫は.内分泌系に属する腫瘍の一種で.主に下垂体前葉（腺下垂体）から発生し.下垂体由来の患者は稀である。下垂体腫瘍は頭蓋内腫瘍の約10％を占め.男女とも30～40歳代に多くみられます。腫瘍が小さいうちは.一般に灰白色または灰赤色で充実しており.周囲の正常組織と明確に区別されます。腫瘍が大きくなると.正常な下垂体組織を横に圧迫して縮小させることがよくあります。
分類
1.下垂体腫瘍の光学顕微鏡の性能によるもの。
（1）退形成性：最も多い。当初は「機能しない」と考えられていたが.実際にはプロラクチンやGH.TSHを産生することがある。
(2) 好酸性：PRL.TSH.またはGHを分泌する（小児では巨大症.成人では先端巨大症）。
(3)好塩基球性。LH.FSH.β-リポトロピンやACTHを分泌する（クッシング病）。
(4)混在型。
2.分泌産物によるもの
（1）機能性下垂体腺腫：分泌機能が活発なもので.分泌産物により以下のように分けられる。GH型下垂体腺腫。(2)PRL型下垂体腺腫。(3)ACTH型下垂体腺腫。TSH型下垂体腺腫。下垂体腺腫の約70％は1種類または2種類のホルモンを分泌しており.血漿中のホルモンを測定することができ.特異的な臨床症候を生じさせることができる。
（2）非機能性下垂体腺腫：内分泌機能が活発でない.または分泌産物が明らかな内分泌学的症状をもたらさないもの。(1)空胞型腺腫。(2)大きな好酸性肉芽腫。(3)ゴナドトロピン腺腫。(4)静止型コルチコトロピン産生腺腫。⑤糖蛋白分泌腺腫。
臨床症状
1. 下垂体腫瘍の職業的影響
（1）通常.非機能性腫瘍に見られる。機能性腫瘍のうち.プロラクチノーマは職業上の影響を引き起こすほど大きくなる可能性が最も高い（ACTH腺腫は可能性が最も低い）。
(2)頭痛がある。非分泌型腺腫の多くは頭痛を訴えることがあるが.これは初期に腫瘍が鞍部中隔を引っ張りながら上方に進展するために起こるものである。これに対し.GH型腺腫は頭痛の症状が明らかで.しかも長引き.部位も固定されていない。
(3)視野の変化。腫瘍が鞍部中隔を持ち上げたり.鞍部中隔を突き破って上方に成長すると.視交叉を圧迫して視野変化を生じ.典型的には両側側頭半盲（不整脈）として現れ.視力低下を招くこともあります。
(4)下垂体機能障害。さまざまな程度の下垂体機能低下をきたすことがあります。(1)甲状腺機能低下症：寒さを恐れる.粘液性浮腫.髪が粗い.(2)副腎機能低下症：姿勢低下.疲れやすい.(3)性腺機能低下症：閉経（女性）.性欲なし.不妊.(4)尿毒症：非常に稀（視床下垂体腫瘍.上鞍胚細胞腫瘍など他の原因がないか探す）.(5)高プロラクチン血症です。PRLは視床下部によって抑制され.下垂体茎の圧迫によって部分的に抑制されることがある（5）高プロラクチン血症。PRLは視床下部によって抑制され.下垂体茎の圧迫によって部分的に抑制されることがある。
（5）海綿静脈洞症候群：（1）脳神経（III.IV.V1.V2.VI）圧迫：眼瞼下垂.顔面痛.複視など.（2）海綿静脈洞閉塞：前突.結膜浮腫など.（3）内頸動脈が腫瘍に巻き込まれる：軽い狭窄は起きるが完全閉塞はまれで.（4）脳神経の圧迫：眼瞼下垂が圧迫される。
2.下垂体腫瘍の内分泌学的症状 機能性下垂体腫瘍の多くは.以下のホルモンのいずれかを分泌する。
（1）プロラクチン（PRL）：最も一般的な内分泌腺腫で.女性では閉経や授乳期症候群（Forbes-Albrigh症候群）.男性ではインポテンツや非生殖機能.骨量減少を引き起こす。
（2）副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）：副腎皮質刺激ホルモン。コルチコトロピン.クッシング病とも呼ばれ.ACTHが上昇すると.次のような症状が現れます。①内因性副腎皮質機能亢進症（クッシング症候群）：副腎皮質機能亢進症によって起こる一連の変化。最も一般的な原因は.医学的由来（外因性ホルモンの使用）である。非医学的なクッシング症候群は先端巨大症の患者さんに多く.発症率は約25％です。ネルソン症候群：クッシング病で副腎摘出術を受けた患者の10～30％が色素沈着を起こす［メラニン刺激ホルモン（MSH）とACTHの交差反応による］。
（3）成長ホルモン（GH）：成人では.手足の肥大.かかとの肥厚.額の膨らみ.巨大舌.高血圧.軟部組織の腫脹.末梢神経閉塞症候群.衰弱性頭痛.過剰発汗（特に手のひら）.関節痛などを示す先端巨大症の原因となり.先端巨大症の25％の患者は甲状腺腫となるが検査は正常である。小児（骨端部閉鎖前）のGH値上昇は.先端巨大症ではなく.巨人症を引き起こす可能性がある。
（4）チロトロピン（TSH）：甲状腺中毒症を引き起こす。
(5) ゴナドトロピン（LH/FSH）：通常.臨床症状を引き起こさない。
画像検査
1. CT検査
(1) 通常はMRIに置き換わります。MRI検査が適切でない場合（ペースメーカーなど）に使用されることがある。
(2)軸位と冠位の検査を行い.薄層撮影がより有意義である。脳CTでは前頭洞や翼状片の発育状況.翼状片縦隔の位置や翼状片鞍部の骨破壊.腫瘍と翼状片の関係などを把握することができる。脳血管撮影を行い.副鼻腔内頸動脈を確認し.脳動脈瘤を除外する必要がある。下垂体内石灰化は.通常.小さな腫瘍内の出血または梗塞を示す。
2.MRI検査
(1)下垂体腫瘍の画像診断として好ましい方法である。
(2)通常.下垂体はT1画像で高信号を示す（リン脂質体のためと思われる）。この徴候の欠如はしばしばぶどう膜炎と関連する。MRIは.腫瘍と脳プール.海綿静脈洞.内頚動脈.第三脳室との関係を把握するために用いることができる。例えば.腫瘍の海綿静脈洞への浸潤.内頚動脈および/または内頚動脈の浸潤を示す。微小腺腫の診断には.より有意義である。
(3)75%の症例で.T1画像は低信号.T2画像は高信号を示す。強度の時間依存性は非常に強く.微小腺腫を示すには薬剤注入後5分以内にMRIを撮像する必要がある。最初は腫瘍の代わりに正常な下垂体が強調され（血液脳関門がない）.約30分後に腫瘍が同様に強調される。下垂体茎の変位も下垂体微小腺腫を示唆し.正常な下垂体茎の太さは脳底動脈径に対応する。下垂体茎の肥厚は通常腫瘍ではなく.鑑別診断としてリンパ腫.リンパ球性下垂体炎.肉芽腫症.視床下部グリオーマが挙げられる。クッシング症候群の患者では.25～45％の腫瘍がMRIで描出されない。
その他の検査-内分泌学】。］
下垂体腫瘍の患者はすべて.腫瘍の種類.必要なホルモン補給の種類を示すため.および治療前後の比較の基礎として内分泌検査を受けるべきである。通常.PRL.GH.ACTH.TSH.FSH.LH.MSH.T3.T4およびTSHなどのホルモンレベルの測定にはラジオイムノアッセイを使用する。
鑑別診断
1.頭蓋咽頭腫（とうがいいんとうしゅ
2.髄膜腫。
3.傍頭蓋動脈瘤（ぼうがいどうみゃくりゅう
4.視神経神経膠腫（ししんけいこうしゅ
5.脊索腫（せきさくしゅ
6.表皮嚢腫（ひょうひのうしゅ
7.空洞性鞍部症候群（Vacuolar saddle syndrome)
8.異所性胚細胞腫瘍
9.ラクロサイト嚢胞（Lacrocyte cyst
10.下垂体膿瘍
治療方針と原則
1.手術の適応症
（1）プロラクチノーマと診断された場合：治療の原則 ①プロラクチン値（PRL）＜500ng/ml.外科的治療によりPRLを補正することができる。PRL>500ng/mlで薬物治療では腫瘍の増殖を抑えることができない（術前にPRL>500ng/mlの腫瘍で術後にPRLが正常になる可能性は稀なので.最初の試みは薬物治療のみ）.治療効果は術後4-6週間以内に現れること。術後4～6週間以内に治療効果が現れるはずです。術後も薬物療法を継続することでPRL値を是正することができます。
（2）原発性クッシング病：薬物療法の長期的な効果は満足できるものではありません。
(3)末端肥大症。ほとんどの患者さんで手術が選択治療として推奨されています。
(4)巨大腺腫：①プロラクチノーマ：急性発症がなければ.ブロモクリプチン治療で腫瘍を著しく縮小できる ②非PRL腫瘍が大きいため.占拠作用による症状がある。(3）視交叉を上方に挙上する非PRL型マクロデノーマでは.内分泌異常や視野欠損がなくても.視覚構造への障害がある場合がある。
(5)視力やその他の神経機能の急性かつ急速な低下。視交叉の虚血.出血.腫瘍梗塞下垂体卒中を意味することがあります）。主なリスクは失明である（下垂体機能低下症は代替療法で治療可能である）。失明には通常.緊急の外科的減圧手術が必要です。通常.開頭手術が行われますが.経蝶形骨手術による減圧術も満足のいく結果を得ることができます。
(6)疑わしい症例では.手術で得られた組織を病理診断に使用することができます。
2.経頭蓋的アプローチ。
(1)適応症は以下の通りです。蝶形骨鞍部の軽度腫大.腫瘍は主に鞍上部にあり.特に腫瘍は鞍上隔壁で締め付けられ（girdle sign）.鞍上部が視交叉を圧迫しているもの。頭蓋骨の中窩に向かって成長し，鞍部の内側より大きい腫瘍。経蝶形骨手術により.他の病気：頭蓋外動脈瘤などを引き起こす可能性があります。前頭蓋窩や鞍部の他の腫瘍と合併している場合.一度の経頭蓋手術で摘出できる可能性がある。
(2)経頭蓋的アプローチ。鞍上部に多く.第三脳室前部に浸潤していない腫瘍に適するが.前方視交叉のあるものは困難である。
(3) Longitudinal approach：第3脳室前部にある腫瘍で.鞍上部に充満し.第3脳室には侵入していない場合に適する。
(4)経肛門的アプローチ：第3脳室および/または側脳室に浸潤した腫瘍で.明らかな水頭症を伴う場合に適する。腫瘍は視交叉の下と鞍部であまり露出していない。
(5)側室移行アプローチ：側室に腫瘍が浸潤し.明らかに脳室間孔が閉塞している場合に適する。鞍部内への露出には適さない。
(6)経蝶形骨洞アプローチ。傍頭蓋鞍部と中頭蓋窩の底部に成長し.後頭蓋鞍部まで発達した腫瘍に適する。鞍部内への照射は不得意です。
(7)頭蓋・眼窩・頬骨アプローチ。上方.外方.前方に広く浸潤している腫瘍に適しています。脳組織への負担が少ない。
3.経蝶形骨洞法。
（1）外傷が少なく（クモ膜外アプローチ.サービスマークなし.脳組織を引っ張る必要なし）.手術時間も短く.しばしば好まれる方法である。
(2)腫瘍が主に鞍部にあって下方に進展するもの（翼状片洞）.あるいは鞍部まで上方に進展し中隔孔の「動かない腰のサイン」が明らかでないものに適している。特に微小腺腫の場合。
(3)よく使われるアプローチ。経口・鼻・鼻孔からのアプローチ。(2)鼻から蝶を通す単孔式アプローチ.現在より多く行われている。(3)内視鏡手術：現在主流となっており.対応する内視鏡機器が必要で.侵襲が少ない。4）経皮的副鼻腔アプローチ：使用頻度が低い。
4.経蝶形骨洞アプローチの術後合併症
（1）抗利尿ホルモン（ADH）の変化：利尿（DI）など一過性の異常が多いが.3ヶ月以上のDIはまれで.術後のDIは通常以下の3つのうちどれかで発現する。一過性DI：術後約12～36時間持続.②「長期型」DI：数ヶ月持続.または永久的な場合もある.③三相性反応（最も少ない）：DI正常または抗利尿ホルモン異常 ②コルチゾン欠乏症→コルチゾン欠乏症
(2)コルチゾン欠乏症→副腎皮質機能低下症→重症例ではアジソン病クリーゼ。
(3)TSH欠乏症→甲状腺機能低下症→重症例では粘液性浮腫（まれ）。
(4)性ホルモン欠乏症→低ゴナドトロピック性性腺機能低下症。
(5)二次性空鞍症候群（空鞍に視交叉が関与→視力障害）。
(6)昏睡を伴う水頭症：鞍部に成長した腫瘍は外科的切除（経蝶形骨または経頭蓋）が可能であり.水頭症を伴う場合は（症状がなくても）脳室形成術が行われる。考えられる原因：①第二脳室が伸展している。(下垂体および／または下垂体茎が引っ張られることによる圧排ホルモンの分泌 ②下垂体および／または下垂体茎が引っ張られることによる圧排ホルモン分泌 (3)腫瘍摘出後の浮腫。
（7）感染症：①下垂体膿瘍.②髄膜炎。
(8)髄液の鼻腔漏。
(9)内頸動脈破裂：まれ。術後遅く.多くは術後10日前後で起こる傾向があります（内頸動脈周囲のフィブロネクチンの分解や.術中損傷による仮性動脈瘤の破裂が原因です）。
（10）海綿静脈洞への侵入により.海綿静脈洞内の構造物を損傷する。
(11)鼻中隔の穿孔。
5. 術後管理
(1)経蝶形骨手術後.鼻咽頭から血液や体液が漏れるため.誤嚥防止のために気管内チューブを2～3時間保持し.完全に意識が戻ってから気管内チューブを抜去すること。
（2）術後は患者の尿量をよく観察し.管理すること。尿崩症がないように注意を払う。
（3）抗生物質：感染予防のため。
(4)ホルモン剤。特にクッシング病では内因性ホルモンの分泌が十分に行われるまで.術後のステロイドホルモン補充が必要である。ヒドロコルチゾン50mgを6時間ごとに筋肉内または静脈内投与し.術後2日目からメチルプレドニゾロン錠4mgまたはプレドニゾン5mgを6時間ごとに投与.1日後に5mgを1日2回に変更し.術後6日目に中止.のいずれかを行う。(2）ヒドロコルチゾン5Omgを1日2回筋肉内投与又は静脈内投与.経口投与；その後1日lOmgずつ減量し.中止する。
（5）抗てんかん薬：カルバマゼピン.フェニトインナトリウム.バルプロ酸ナトリウムなど.少なくとも3～6ヶ月.発作がない場合は減薬と徐々に中止を検討し.発作がある場合は.1～2年服用し続けて.徐々に減量と中止を検討すべきです。
（6）電解質の変化.視野の変化を観察し.脳脊髄液の鼻腔内漏出の有無に注意する。
（7）脳CTやMRI.内分泌レベルを見直す
6.放射線治療
(1)定位放射線治療.一般的な外部放射線治療を含む。
(2)総線量は通常40～50Gyで.4～6週間以内に終了します。
(3) 手術の代替治療として：全身状態が悪い場合や他の全身疾患を合併している場合.全身麻酔手術に耐えられない場合.手術を拒否した場合など。
（4）手術の補助療法として：①再発した腫瘍が再び手術で取り除けず.さらに増殖し続ける場合は.放射線療法を検討します。(2)腫瘍が巨大な場合や浸潤性下垂体腫瘍で手術による摘出が困難な場合は.手術前に放射線療法を検討し.腫瘍が縮小してから手術療法を行うことがあります。
7.薬物治療。
（1）ドパミン阻害剤：ブロモクリプチン（プロラクチノーマの治療用）。
(2)浮腫抑制剤：グルココルチコイド.デキサメタゾン.メチルプレドニゾロンなど。